In diesem Beitrag beschäftigen wir uns mit den wirtschaftlichen Rahmenbedingungen niedergelassener Ärzte.

Zusammenfassung der Analyse

Allgemeingültige Aussagen zur wirtschaftlichen Situation niedergelassener Ärzte lassen sich auf Grund fehlenden statistischen Datenmaterials nicht treffen. Wer über planwirtschaftliche Instrumente Honorarumverteilungen vornimmt um einen erkannten Mangel zu beheben, ohne zuvor auch nur ansatzweise die wirtschaftliche Situation von Praxen zu kennen, wird am Ende nicht überrascht sein, wenn vielleicht der erkannte Mangel beseitigt wurde aber dafür ein viel größerer Mangel an anderer Stelle produziert wurde. Die Daten von einigen wenigen konkreten Fällen bilden keinesfalls eine ausreichende Basis für weitreichende Entscheidungen. Trotzdem ist begrenztes Datenmaterial immer noch besser als kein Datenmaterial.

Derzeit ist für viele niedergelassene Ärzte festzustellen, dass ihr Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit drastisch unter dem liegt, was eine Praxis als Mindestumsatz zum langfristigen Überleben braucht. Ganze Fachgruppen erwirtschaften mit der Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten Verluste, und das teilweise schon seit Jahren. Da die Honorare aus vertragsärztlicher Tätigkeit permanent sinken und zugleich andere Einnahmequellen nicht weiter ausbaubar sind, sinken in der Folge die Einkommen der Ärzte. Für den Arzt bedeutet „Absinken des Einkommens” häufig den Weg in die eigene Insolvenz.

Eine Konsequenz der unzureichenden Honorierung ärztlicher Leistungen ist die, überwiegend altersbedingte, Aufgabe der Praxis ohne einen Nachfolger gefunden zu haben.

Mehr als die Hälfte aller Nachwuchsärzte will nicht in Deutschland als Arzt arbeiten.
Die ungünstigen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen veranlassen pro Jahr mehrere tausend Ärzte dazu, als Arzt im Ausland tätig zu werden. Einer älter werdenden Bevölkerung mit immer größer werdendem Behandlungsbedarf bei verbesserten Behandlungsmöglichkeiten, stehen zukünftig immer weniger Ärzte gegenüber. Jahr für Jahr gehen weit mehr Ärzte in Ruhestand, von Fachrichtung zu Fachrichtung allerdings sehr unterschiedlich, als nachfolgen. Das Durchschnittsalter der niedergelassenen Ärzte lag 1993 bei 47,5 Jahren und ist in 2007 auf 51,5 Jahre angestiegen (Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung). Waren 1993 erst 8,8% aller Vertragsärzte älter als 60 Jahre, waren es 2007 schon 17,5%. Bei den Hausärzten waren 2007 bereits 19,6% älter als 60 Jahre. Die Altersstruktur der niedergelassenen Ärzte zeigt es unmissverständlich: Der Nachwuchs bleibt aus. Aus ökonomischer Sicht lässt sich der zunehmende Ärztemangel auf eine einzige Ursache zurückführen: Unzureichende Honorierung.

Nur weil die heute niedergelassenen Ärzte derzeit noch über andere Einnahmequellen als das Honorar der Kassenärztlichen Vereinigung verfügen, sind erst so wenige niedergelassene Ärzte als Anbieter (ungewollt) aus dem Markt ausgeschieden. Solange Ärzte ihre defizitären Kassenpraxen noch quersubventionieren können und solange Ärzte entgegen jeglicher Vernunft bereit sind, ihre für den Ruhestand angelegten Ersparnisse (Eigentumswohnung, Lebensversicherung usw.) aufzulösen, um die Defizite in der eigenen Praxis auszugleichen, können viele Praxen überhaupt noch existieren.

Einnahmenseite eines Vertragsarztes

Die Mehrheit aller Arztpraxen fällt in die Kategorie der so genannten „Versorgerpraxen”.
In Versorgerpraxen werden Patienten entsprechend ihres Krankheitsbildes zum größten Teil abschließend fach- oder hausärztlich behandelt oder zu einem weiterführenden Spezialisten, sei es ein niedergelassener Arzt (z. B. ambulanter Operateur) oder sei es ein Krankenhaus, überwiesen. Je spezialisierter dabei der Arzt ist, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass er bei Kassenpatienten über weitere Einnahmenquellen als die von den Kassenärztlichen Vereinigungen zugewiesenen Regelleistungsvolumina (RLV) verfügt. Einige Fachgruppen sind per se spezialisiert, z. B. Laborärzte oder Pathologen. In anderen Fachgruppen stehen jedem Arzt neben dem RLV systematisch noch weitere Einnahmequellen, beispielsweise aus Vorsorgeuntersuchungen (Krebsvorsorge, Hautscreening, Mutterschaft usw.) oder aus speziellen Programmen (z. B. Disease Management Program - DMP, Integrierter Versorgung - IV, Einzelverträge) zur Verfügung. Dagegen sind beispielsweise Augenärzte oder Nervenärzte ausschließlich auf die RLV angewiesen.

Unzureichende Honorierung ärztlicher Leistungen macht sich bei den Versorgerpraxen zuerst bemerkbar.
Klagen diese über eine nicht ausreichende Honorierung, wird „von der Gegenseite” sofort auf andere Arztpraxen verwiesen. Die anderen Praxen sind die spezialisierten Praxen mit ihren zusätzlichen Einkommensmöglichkeiten. Da diese Praxen einen Sonderstatus haben, ist der Verweis offensichtlich unangebracht. Wird das vom kritischen Zuhörer vorgetragen, kommt regelmäßig der Hinweis „Ärzte haben dieses Jahr drei Milliarden mehr bekommen, andere wären froh überhaupt eine Arbeit zu haben”. Da es einige Ärzte gibt die unzureichend honoriert werden, während zugleich andere Praxen sehr gut verdienen, muss es sich aus Sicht der Kassen und Politiker lediglich um ein innerärztliches Verteilungsproblem handeln. Insgesamt wäre genug vorhanden, nur eben von Ärzten unter den Ärzten falsch verteilt.

Dem einzelnen Arzt, der auf die innerärztliche Verteilung keinen Einfluss nehmen kann, nicht einmal auf dem Wege der Sozialgerichtsbarkeit, hilft das nicht weiter. Seine wirtschaftliche Situation wird durch seine realen Einnahmen und realen Ausgaben, nicht vom Wunschdenken einiger Akteure im Gesundheitswesen bestimmt. Der Situation des betroffenen Wirtschaftssubjektes (mikroökonomische Sichtweise) wird das zusätzliche Honorar für alle Ärzte (makroökonomische Sichtweise) gegenübergestellt. Das Kernproblem, die wirtschaftliche Schieflage bei niedergelassenen Ärzten, wird von Politikern und Kassen auf Grund eines völlig unterschiedlichen Denkansatzes gar nicht wahrgenommen.

Sind die Ärzte trotz der Belehrung durch Politiker immer noch aufmüpfig, kommt häufig noch der Hinweis auf zusätzliche Einnahmen aus der Behandlung von Kassenpatienten, die zusätzlich zu den RLV gezahlt werden. Dass Versorgerpraxen, die die Mehrheit aller Praxen bilden, gerade eben keine bzw. nicht genügend zusätzliche Honorare erhalten, fällt dabei unter den Tisch. Beispielsweise sind ca. 5% aller Augenärzte ambulant operativ tätig und diese Augenärzte erhalten für ihre Operationen zusätzliche Honorare. Diesen Augenärzten geht es wirtschaftlich nicht so schlecht. Aber die 95% der Augenärzte, die rein konservativ arbeiten, können alleine von ihrem RLV wirtschaftlich nicht überleben. Das RLV beträgt für viele Arztgruppen weniger als 140.000 Euro pro Jahr, entsprechend weniger als 12.000 Euro Umsatz pro Monat.

Je nach Fachgruppe erzielen natürlich auch die Versorgerpraxen Einnahmen aus anderen Tätigkeiten als der Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten. Ärzte können Einnahmen aus der Behandlung von Privatpatienten erzielen, wobei die Einnahmen stark von der Lage der Praxis und der Prosperität der Region abhängen. Ein Arzt auf der Königstraße in Düsseldorf hat deutlich bessere Chancen auf hohe Privateinnahmen als ein Arzt in einem strukturschwachen ländlichen Gebiet im Westfälischen.

Darüber hinaus kann ein Teil der Ärzte ihren gesetzlich versicherten Patienten auch Selbstzahlerleistungen anbieten. Selbstzahlerleistungen sind Leistungen, die medizinisch sinnvoll sind (z. B. Messung des Augeninnendruckes für die Glaukomfrüherkennung oder die vaginale Ultraschalluntersuchung bei Frauen), die aber nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Allerdings gibt es auch Fachgruppen, die solche Selbstzahlerleistungen überhaupt nicht anbieten können (z. B. Radiologen, Psychiater oder HNO-Ärzte). Zudem können Ärzte noch Einkommen aus Vortragstätigkeit, aus der Erstellung von Gutachten oder ähnlichen Tätigkeiten erzielen.

Für die Masse der Versorgerpraxen gilt, dass sie als reine Vertragsarztpraxis, also ohne Quersubventionierung aus den oben aufgeführten zusätzlichen Einnahmen, entweder bereits von der Bank oder vom Gerichtsvollzieher geschlossen worden wären. Es sind aber gerade die Versorgerpraxen, die die flächendeckende medizinische Versorgung der Bevölkerung (heute noch) sicherstellen (können).

Ausgabenseite eines Vertragsarztes
Wegen der seit Jahren immer niedrigeren Einnahmen aus der vertragsärztlichen Versorgung bei gleichzeitig gestiegenen Ausgaben, sind die potenziellen Rationalisierungsreserven in Arztpraxen bereits vor Jahren gehoben worden. Die Ausgaben lassen sich nicht mehr nennenswert weiter reduzieren. Bei zwei Mitarbeiterinnen pro Praxis liegen die Betriebsausgaben einer Praxis fast immer über 100.000 Euro. Werden die Kosten noch weiter reduziert, ist damit entweder zwangsläufig ein Absinken der Qualität oder aber die unentgeltliche Mitarbeit eines Familienmitglieds verbunden. Mit nur einer Mitarbeiterin kann eine Arztpraxis nicht arbeiten, Spezialfälle wie Psychiater und Psychotherapeuten natürlich ausgenommen.
Einnahmenüberschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit

Ein niedergelassener Arzt ist Freiberufler.
Daher ist sein Einnahmenüberschuss, also die Differenz von Einnahmen und Ausgaben, mit dem „Bruttoeinkommen” eines angestellten Arztes nicht zu vergleichen. Ein Freiberufler muss aus seinem Einnahmenüberschuss sowohl die Arbeitnehmer- als auch die Arbeitgeberanteile der Krankenversicherung und die Beiträge für das Versorgungswerk der Ärzte (entspricht der Rentenversicherung für Angestellte) tragen. Die Prämien für die private Krankenversicherung eines Arztes belaufen sich auf ca. 6.000 Euro, Ehepartner und Kinder wären ggf. zusätzlich zu berücksichtigen. Ein Arzt hat zudem Beiträge für das Versorgungswerk zu zahlen, in Nordrhein sind es 7% der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit.

Je nach Familienstand und Einkommen muss der Arzt somit zwischen 15.000 und 25.000 Euro pro Jahr für die Renten-, Kranken- und Pflegeversicherung aufwenden, diese Spanne gilt sowohl in der GKV und der PKV. Genau in dieser Höhe reduzieren sich seine Einnahmenüberschüsse. Erwirtschaftet ein Arzt keine Einnahmenüberschüsse mehr, dann hat er diese Beiträge mit einer unteren Grenze trotzdem noch aufzubringen - oder er erklärt seine Zahlungsunfähigkeit. Solange ein Arzt noch Reserven (Lebensversicherungen, Familiendarlehen ...) hat, neigt er dazu, diese Reserven in der Hoffnung auf bessere Zeiten aufzulösen und so die Insolvenz zu verzögern. Verzehrt der Arzt seine Reserven auf, statt die Insolvenz seiner Praxis frühzeitig einzugestehen, hat er am Ende sein gesamtes Vermögen aufgezehrt und ist trotzdem als Unternehmer gescheitert.

Während „normale” Unternehmer auf Grund ausbleibender Nachfrage insolvent werden, verhält es sich bei Vertragsärzten genau umgekehrt. Mit steigender Nachfrage nach vertragsärztlicher Behandlung steigt das Insolvenrisiko. Je voller die Sprechstunde, desto schneller nähert sich die Praxis dem Konkurs.

Verhalten des ärztlichen Nachwuchses

Der Preis für vertragsärztliche Leistungen wird in Deutschland nicht im Wettbewerb auf dem Markt ermittelt sondern mit planwirtschaftlichen Methoden gesetzt.
Ein Ergebnis der Bewirtschaftung nach Plan ist, dass Ärzte trotz voller Wartezimmer und einer 60-Stundenwoche insolvent werden. Dies ist ein Indikator dafür, dass das vertragsärztliche Honorar unzureichend ist.

Aus ökonomischer Sicht lässt sich die Frage nach der „richtigen” Höhe des ärztlichen Honorars, also dem Preis für ärztliche Leistungen, einfach beantworten.
Immer dann, wenn der Preis „markträumend” ist, also Angebot gleich Nachfrage, ist der Preis angemessen. Da derzeit pro Jahr (Bundesärztekammer, 2008) mehr als 3.000 Ärzte Deutschland verlassen, um im Ausland als Arzt tätig zu werden, und da immer mehr Ärzte in den Ruhestand gehen, ohne einen Nachfolger gefunden zu haben und viele Praxen unverkäuflich sind, scheint der Preis für ärztliche Leistungen aus Sicht des ärztlichen Nachwuchses so niedrig zu sein, dass sie nicht als Anbieter in den Markt für ärztliche Dienstleistungen eintreten. Zugleich übersteigt die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen derzeit das Angebot recht deutlich. Einen solchen Zustand bezeichnen Ökonomen gemeinhin als Ärztemangel.

Es wiederholt sich damit eine Entwicklung in Deutschland, wie sie Großbritannien rund zehn Jahre zuvor durchlief. Im staatlichen britischen Gesundheitswesen (National Health Service - NHS) wurden die angestellten Ärzte so schlecht bezahlt, dass die Anzahl der Medizinstudenten immer weiter zurückging. Die Versorgungssituation der Bevölkerung verschlechterte sich zusehends. Der damalige Premier Tony Blair hatte erkannt, dass eine unzureichende ärztliche Versorgung der Bevölkerung wahlentscheidend sein könnte. Die von Blair eingeleiteten Korrekturmaßnahmen umfassten u. a. den Import von Ärzten. Begleitet wurden diese Maßnahmen von exorbitanten Lohnerhöhungen der Ärzte des NHS. Hatte ein angestellter Hausarzt vorher ein Einkommen von 40.000 Pfund (damals rund 60.000 Euro), so stieg dieses Einkommen binnen von drei Jahren auf durchschnittlich über 120.000 Pfund pro Jahr an. Ein Hausarzt in London verdient derzeit im Durchschnitt ca. 150.000 Pfund, heute durch das niedriger bewertete Pfund "nur" noch etwa 180.000 Euro.

Bei dieser Einkommenshöhe hatten die britischen Ärzte kein Interesse mehr daran, am Wochenende zusätzliche Dienste zu leisten - sie hatten bereits „genug” verdient. Der Nachfrageüberhang nach ärztlichen Leistungen an Wochenenden konnte nach der Honorarerhöhung mit den Ärzten des NHS kurioserweise nicht abgebaut werden. Eine klassische "ökonomische Überreaktion" infolge des ehemaligen Mangels. In der Folge wurden Ärzte aus dem Ausland importiert. So drängten seit Anfang dieses Jahrzehnts auch deutsche Vertragsärzte in erheblichem Umfange nach Großbritannien.
Auf die Weise subventionieren auch deutsche Ärzte mit den Einnahmen aus den Wochenenddiensten die eigene Vertragsarztpraxis um sie überlebensfähig zu halten. An einem Wochenende konnte ein deutscher Arzt so rund 2.000 Euro zusätzliche Einnahmen erwirtschaften.

Mit dem Anstieg der Gehälter im NHS stieg natürlich auch das Interesse am Medizinstudium an. Der Ärztemangel in Großbritannien wird somit mittelfristig über britische Ärzte abgebaut werden. Da die Ausbildung eines Facharztes lange dauert, in Deutschland beispielsweise vom Beginne des Studiums ca. 11 bis 12 Jahre, wird sich sowohl der Zustand des Ärztemangels als auch der sehr hohen Preise für ärztliche Leistungen in Großbritannien auf kurze Frist nicht ändern können.

Je länger in Deutschland die Preise für ärztliche Leistungen nach Plan festgelegt werden, desto größer wird der Ärztemangel werden.
Damit es überhaupt wieder zu einem Gleichgewicht von Angebot und Nachfrage bei ärztlichen Leistungen kommen kann, wird der Preis für ärztliche Leistungen steigen müssen. Eine Entwicklung analog zu Großbritannien ist ohne Mühe absehbar. Die Frage ist nicht ob, sondern nur wann auf Seiten der Politik auf den zunehmenden Ärztemangel reagiert wird.
Sicher ist, dass je später die Korrektur eingeleitet wird, desto größer die Preisausschläge werden. Alle bisher unternommenen Versuche, besonders in den östlichen Bundesländern, den Ärztemangel mit planwirtschaftlichen Methoden zu beseitigen, sind nicht mehr als ein Tropfen auf den heißen Stein. Manche dieser Versuche haben den Auslöser für den Ärztemangel sogar noch zusätzlich verstärkt.

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