Showdown in Bayern


Hausärzte dürfen endlich zurückschlagen !

Kassen und Politiker hatten die Wahl: Entweder die bestehenden Regelungen zum SGB V § 73 b unangetastet zu lassen oder den Sturm zu ernten.

Wie man heute weiß, dem Esel ging es offensichtlich so gut, dass er die ausgestreckte Hand der bayerischen Hausärzte vorsätzlich ausgeschlagen hat. Es wird sich am Ende niemand wundern dürfen, wenn den Worten von Dr. Hoppenthaller „Der Bayerische Hausärzteverband wird deshalb den bayerischen Hausärzten am 26. Januar 2011 diesen Systemaustritt empfehlen. (Quelle)“ auch Taten folgen.

Sollen die bayerischen Hausärzte der Empfehlung von Dr. Hoppenthaller folgen und aussteigen? Oder sind die damit verbundenen Risiken viel zu hoch? Unseres Erachtens können es sich die bayerischen Hausärzte gar nicht erlauben, der Empfehlung des Bayerischen Hausärzteverbandes nicht zu folgen. Die eindeutige Antwort auf die Frage nach dem Ausstieg lautet daher:

Die Hausärzte sollten im Januar 2011 aus dem System aussteigen !

Das ist das Fazit, welches am Ende der nun folgenden umfangreichen Analyse und Bewertung gezogen wird. Wer genügend Vertrauen in die für die Hausärzte in Bayern handelnden Personen hat, der wird der Empfehlung des BHÄV am 26.01.2011 so oder so folgen. Das Lesen dieses Beitrages kann man sich dann getrost schenken, es werden für solche Leser nur Eulen nach Athen getragen.

Für alle diejenigen aber, die gerne verstehen würden, was die Hausärzte nach einem Systemausstieg erwartet und vor allem, ob sie dabei mitmachen sollen oder lieber doch nicht, folgt im Weiteren eine umfangreiche Chancen-Risiken-Analyse eines Systemausstiegs der bayerischen Hausärzte.
Darüber hinaus wird analysiert, was mit genau den Hausärzten passieren wird, die nicht aussteigen wollen sowie die Reaktionsmöglichkeiten von Kassen und Politik auf einen Systemausstieg. Zudem werden einige Aspekte aus ökonomischer Sicht bewertet.

Der Systemausstieg wird gemäß dem Fahrplan des BHÄV erfolgen. Bis zum Vollzug werden die bisherigen Verfahren (KV oder HzV) beibehalten. Werden die Praxen geschlossen, entweder begrenzt oder unbegrenzt, dann dürften Patienten weder nach KV noch nach HzV behandelt werden. Denn an der HzV kann nur teilnehmen, wer den Zustand Vertragsarzt hat. Aber genau den Zustand Vertragsarzt geben die Aussteiger auf. Der BHÄV kann mit Kassen zwar in der Sache nahezu identische Verträge wie nach § 73 b mit den Kassen schließen, aber es werden auf keinen Fall Verträge nach § 73 b sein können, weil den Ärzten der dafür erforderliche Status Vertragsarzt fehlt.



Chancen-Risiken-Analyse

Chancen

1. Gelingt der Systemausstieg, ist das Ende der Willkür von Kassen, KV und Politik erreicht.
Statt Honorierung nach Lust und Laune der Kassen bzw. der KV gibt es feste Honorare. Je nach Verhandlungsgeschick keine Fallzahlbegrenzung, keine Medikamenten- oder sonstige Regresse, keine Verteilung der Mittel nach Gutsherrenart sondern Bezahlung aller von Ärzten erbrachten Leistungen.

2. Die Honorare für die Zeit nach dem Systemausstieg stehen bereits heute fest, analog zum ursprünglich ausgehandelten AOK-Vertrag. Nach einem Systemausstieg werden zudem alle Patienten gemäß diesen Konditionen behandelt. Eine individuelle Einschreibung eines jeden Patienten ist nicht erforderlich.

3. Die Interessen der bayerischen Hausärzte werden von bayerischen Hausärzten vertreten, die Fremdbestimmung ist Geschichte.

4. Statt unter dem Diktat der Kassenärztlichen Vereinigung stehen zu müssen und unter der Knute des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) zu leiden, sind die Hausärzte nun freie Vertragspartner und unterliegen nur den Bestimmungen des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) – so wie fast alle anderen Unternehmer in Deutschland auch.

5. Nach dem Systemausstieg verfügen die Hausärzte bzw. der BHÄV über eine marktbeherrschende Stellung. Statt ärztliche Leistungen unter dem Druck der KVB zu nicht einmal kostendeckenden Preisen erbringen zu müssen, wird man auf Grund der neu gewonnenen Marktposition angemessene Preise für alle Leistungen durchsetzen können.


Risiken

1. Verlust des Zustandes „Vertragsarzt“
Bei Fallwerten von unter 40 Euro „in der KV“, die für keinen Hausarzt eine angemessene Honorierung seiner Arbeit darstellen können, dürfte der Verlust der Pflicht „Leistungen auch defizitär zu erbringen“ leicht zu verschmerzen sein.

2. Verlust der Honorare aus vertragsärztlicher Tätigkeit
Bei Fallwerten von über 80 Euro, wie sie ursprünglich zwischen BHÄV und AOK ausgehandelt waren, lassen sich die niedrigeren Honorare der KVB leicht verschmerzen. Statt Verlusten gibt es höhere Honorare pro Behandlungsfall. Und das alles wurde bereits über die bisherige HzV bestens eingeübt.

3. Abwanderung der Patienten
Wenn mehr als 60% aller Hausärzte aus dem System aussteigen, wer soll 60% der Bevölkerung Bayerns dann von heute auf morgen hausärztlich versorgen? Wohin sollen die Patienten denn abwandern? Nach Hessen und Baden-Württemberg oder nach Österreich oder gar in die Slowakei? Anfang 2008 hatte sich nach Nürnberg gezeigt, dass trotz einer niedrigen Quote in den Großstädten und Ballungszentren im Mittel mehr als 60% aller Hausärzte dabei sein wollten. Daher dürften es in den ländlichen Regionen über 90% aller Hausärzte sein, die aussteigen wollen, wenn man die Stimmen aus Bayern richtig interpretiert.
Wenn aber im Bayerischen Wald 90% aller Hausärzte aussteigen, dann haben die verbleibenden 10% KV-Praxen am Tage nach dem Ausstieg zehnmal so viele Patienten zu versorgen wie am Tag zuvor. Selbst wenn die Patienten zu einem anderen Arzt abwandern wollten und könnten, nicht jeder chronisch Kranke kann auf dem Land mal so eben 20km zum nächsten Arzt fahren: sie haben überhaupt keine Chance.

Was viele bei einer Quote nicht bedenken ist, dass eine Quote immer den Mittelwert darstellt. Im Mittelwert zwischen dem Land und der Stadt beträgt die Quote vielleicht nur 64%. Aber was helfen 84% systemtreue Hausärzte in Nürnberg und Umgebung, wenn im Bayerischen Wald ganze Landkreise ohne einen einzigen systemtreuen Hausarzt leben müssen? Die Entscheidung fällt auf dem Land, nicht in der Großstadt.
Ob die Hausärzte in den Großstädten mitmachen oder nicht, das ist eher eine Frage von Anstand und Sozialverhalten. Hier stellt sich lediglich die Frage, ob die Angst, die Patienten könnten zum systemtreuen hausärztlichen Kollegen gehen oder sich gleich an den Facharzt wenden, ob diese Angst über die Vernunft siegt.

Die Vernunft legt nahe, dass jeder Hausarzt in ganz Bayern bei den derzeit herrschenden Preisen für hausärztliche Leistung sofort jede sich bietende Gelegenheit wahrnehmen sollte, aus dem System auszusteigen. Natürlich wird es eine kleine Quote an Trittbrettfahrern geben, die im Vertrauen auf das Rückgrat der anderen lieber im stillen Kämmerlein darauf warten, dass es „die anderen“ schon machen werden.
Würden die Trittbrettfahrer von den Systemaussteigern sanktioniert werden können, und das ist eine relativ einfach zu bewerkstelligende Aufgabe, dann hätten die Trittbrettfahrer ein Problem. Man stelle sich nur einmal vor, der Systemausstieg wäre „durch“. Ab sofort würde die gesamte hausärztliche Versorgung gemäß den Vorgaben des BHÄV und über die HÄVG abgewickelt. Da über die KV keine Vergütung hausärztlicher Leistung mehr erfolgte, wären auch die systemtreuen Hausärzte und Trittbrettfahrer jetzt auf die Abrechnungsorganisation HÄVG angewiesen. Läge vor Nürnberg eine Beschlussvorlage zum Systemausstieg vor, wonach die Trittbrettfahrer im Anschluss an einen Systemausstieg zum Beispiel mit deutlich höheren Verwaltungskosten (die Systemaussteiger hätten so etwas wie einen „Frühbucherrabatt“ oder Risikorabatt) oder mit irgendeiner anderen Maßnahme für ihre vorherige Trittbrettfahrerei sanktioniert werden würden, über die parallel zum Ausstieg abgestimmt werden würde, würde der Preis für Trittbrettfahren drastisch steigen. Trittbrettfahrerei ist seit jeher ein unerwünschtes Verhalten in Gruppen. Eine Gegenmaßnahme ist es, den Preis für ertappte Trittbrettfahrerei so hoch anzusetzen, dass sie unattraktiv wird. Weil man in dem besonderen Falle eines Systemausstiegs die Trittbrettfahrer sogar eindeutig und zu hundert Prozent identifizieren kann, treffen die Sanktionsmaßnahmen „am Tag danach“ genau die Richtigen.
Das vom BHÄV für Nürnberg avisierte Verfahren erlaubt eine ganz exakte Zuordnung, wer sich für den Zulassungsverzicht ausgesprochen hat – und wer nicht. Damit dürfte die entscheidende Frage in Nürnberg nur sein, wie viele Hausärzte kommen. Wer kommt, der ist mit hoher Wahrscheinlichkeit bereit auf seine Zulassung zu verzichten. Die Trittbrettfahrer werden nicht kommen wollen, weil sie sich andernfalls outen müssten.

4. Sanktionierung der Systemaussteiger durch Kassen und Politiker
In dem Augenblick, in dem die Hausärzte zu über 60% das System verlassen haben, und sofern sie anschließend geschlossen auftreten und sich nicht spalten lassen, haben weder Kassen noch Politiker auch nur den Hauch einer Chance, die Aussteiger zu sanktionieren. Obwohl vor über fünf Jahren nur ein Drittel der Kieferorthopäden in Niedersachsen seine Zulassung zurückgegeben hatte, konnten keine harten Sanktionen verhängt werden.

Wenn schon bei Kieferorthopäden, einer eher dem kosmetischen als dem überlebenswichtigen Segment der medizinischen Behandlung zugehörigen Gruppe, nichts von Substanz passierte, und da waren „nur“ ein Drittel ausgestiegen, dann passiert bei den Hausärzten überhaupt nichts. Über 60% aller Hausärzte in Bayern, die ihren Vertragsarztstatus verloren haben, kann man durch nichts ersetzen. Statt sie zu sanktionieren wird genau das Gegenteil passieren. Die Systemaussteiger werden umworben werden ohne Ende. Man wird ihnen das Blaue vom Himmel versprechen – Hauptsache sie kehren wieder in das System zurück. Könnte man sie nicht zur Rückkehr bewegen, haben die Kassen schlechte Karten. Verkennen sie die Situation, lehnen sie also das Vertragsangebot des BHÄV ab, wird es eine sehr teure Angelegenheit für die Kassen.
Denn kann eine Kasse ihren Versicherten selber keine (haus-)ärztliche Versorgung bereitstellen, dann kommt SGB V § 13 Abs. 3 ins Spiel. Da geht es um die Kostenerstattung: „(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“

Einschub:
Dieser Paragraf ist auch als Mallorca-Paragraf bekannt. Wenn ein Urlauber auf Mallorca erkrankt, dann kann seine Kassen in der Regel eine unaufschiebbare Leistung nicht erbringen, weil es in Mallorca eben nicht überall Ärzte gibt, die mit der KV abrechnen wollen. Ist das der Fall, dann darf sich der Patient eine Leistung, die die Kasse nicht erbringen konnte, selbst beschaffen und die Kasse muss dem Patienten die Behandlungskosten bezahlen.

Das bedeutet für den konkreten Fall eines Hausarztes in Bayern: Benötigt ein hausärztlicher Patient eine unaufschiebbare ärztliche Leistung, so muss er bei seiner Kasse nachfragen, bei welchem Arzt er diese Leistung in Anspruch nehmen kann. Kann die Krankenkasse diese Leistung nicht rechtzeitig über einen Vertragsarzt erbringen, kann der Patient zur Selbsthilfe greifen – er geht zu seinem bisherigen Arzt, der mittlerweile allerdings keine Zulassung mehr als Vertragsarzt hat. Dort muss der Patient dann schriftlich erklären, dass er weiß, dass der Hausarzt kein Vertragsarzt mehr ist und der Patient sich auf § 13 Abs. 3 beruft.
Danach kann der Patient die Rechnung nach GOÄ bei seiner Kasse einreichen. Die Kasse muss gemäß § 13 Abs. 3 zahlen. Genau diese Pflicht wird durch § 95 b Abs. 3 des SGB V eingeschränkt. Danach gilt, dass die Kasse in dem Falle mit befreiender Wirkung nach GOÄ 1,0 an den Arzt zahlt.
Was passiert denn nun in dem Falle, welcher Paragraf gilt? Wer auch immer es weiß, wir wissen es nicht. Aber wenn der Patient nicht das gesamte SGB V durchliest sondern nur über den § 13 Abs. 3 informiert ist und wenn er wirklich ein behandlungsbedürftiges Problem hat, dann könnte er auf die Idee kommen, dass er den Arzt erst einmal sofort bezahlt und sich anschließend seine Auslagen von der Kasse zurückholt. Würde das häufig passieren, hätte die Kassen ein Problem. Denn entweder erstattet sie, das wird teuer. Oder sie erstattet nicht, dann gehen die Patienten bei den Kassen auf die Barrikaden. Nicht die Ärzte haben ein Problem, die Kassen haben das Problem.

An der Stelle verhält sich der BHÄV überaus entgegenkommend. Statt auf die Anwendung von § 13 SGB V (Kostenerstattung) zu setzen, bietet er den Kassen eine Honorierung in Höhe des AOK-Vertrages an. Damit haben die Kassen die Wahl. Entweder akzeptieren sie für alle Versicherten das Vertragsangebot des BHÄV – oder die Versicherten dieser, egal ob eine oder alle, Kasse werden eine Privatrechnung erhalten. Um den Verwaltungsaufwand für die Ärzte zu minimieren, wäre in dem Fall ein sofortiges Kassieren der Rechnung vor Verlassen der Praxis von Vorteil.

Würden Politiker den Hausärzten vorwerfen, sie würden ihre Angelegenheit auf dem Rücken der Patienten austragen, ließe sich dieser Vorwurf leicht entkräften. Die Hausärzte sind selbstverständlich und gerne bereit, die Versicherten der GKV zu behandeln. Allerdings nicht mehr innerhalb des KV-Systems. Sollten die Patienten befinden, dass sie jetzt, hier und heute einen Arzt in Anspruch nehmen möchten und die Kasse kann die ärztliche Behandlung nicht anderweitig ermöglichen, dann greift eben § 13 Abs. 3 SGB V.

Statt wie vom BHÄV angedacht, auf die Zulassung zu verzichten, also den formal korrekten Weg gemäß den Regularien der KVB zu gehen, könnten die Hausärzte auch einfach „die Abkürzung“ nehmen. Die Abkürzung steht an einer anderen Stelle im SGB V § 72a Abs. 1. Dort heißt es „(1) Haben mehr als 50 vom Hundert aller in einem Zulassungsbezirk oder einem regionalen Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte auf ihre Zulassung nach § 95b Abs. 1 verzichtet oder die vertragsärztliche Versorgung verweigert …..“ Angenommen, der Zulassungsausschuss stimmt den Anträgen nicht zu. Was bleibt den Hausärzten dann? Dann führt der Weg zum Systemausstieg über die Verweigerung der vertragsärztlichen Versorgung. Für die Zulassungsrückgabe bzw. den Zulassungsverzicht muss der Amtsschimmel geritten werden. Für die Verweigerung braucht ein Arzt hingegen nicht mehr zu tun als die Behandlung von Kassenpatienten zu verweigern. Erstens ist man bei der Verweigerung nicht von der KVB bzw. ihrem Zulassungsausschuss abhängig (und ganz im Ernst, wieso sollte die KVB den Verzicht akzeptieren? Kaufen sich die bayerischen Hausärzte wirklich zuerst eine Fahrkarte um anschließend an der Revolution teilzunehmen?). Zweitens können die Hausärzte ihre Forderung viel früher durchsetzen. Drittens können sich Politik und Kassen nicht monatelang überlegen, wie sie auf eine kommende Situation reagieren sollen – die Situation ist nämlich bereits da.

Je unvorbereiteter es Kassen und Politik trifft, dass die vertragsärztliche Versorgung mit Hausärzten gerade zusammengebrochen ist, desto mehr Marktmacht hat der Vertreter der Hausärzte: Der BHÄV. Wer weiß, vielleicht denkt der BHÄV auch genau so und verschärft nach dem 26.01.2011 völlig unerwartet das Tempo.

5. Kassen haben Monopol
In der Tat, die Kassen hatten ein Monopol und sie behalten es auch; diesbezüglich keine Veränderung.
Allerdings hat sich bei den Hausärzten ganz massiv etwas geändert. Innerhalb des KV-Systems hatten sie keine Marktmacht. Außerhalb des KV-Systems haben sie als Anbieter eine marktbeherrschende Stellung. Da sehr viele ärztliche Leistungen nicht aufgeschoben werden können, ist der Leidensdruck auf Seiten der Nachfrager, also der Kassen die stellvertretend für ihre Versicherten handeln, sehr hoch. Das Kassenmonopol ist in dem Augenblick wertlos geworden, in dem es auf der Gegenseite ebenfalls einen Anbieter in marktbeherrschender Stellung gibt – den BHÄV. Kassen und Politiker haben mit ihrer, entweder unbedachten oder übermütigen, Politik provoziert, dass die Hausärzte ihre monopolähnliche Marktmacht ausüben wollen.
Sobald die Hausärzte ihre Marktmacht ausüben, ist das Monopol der Kassen nichts mehr wert. Denn die mit einem Monopol typischerweise verbundene Marktmacht eines Monopolisten setzt voraus, dass der Monopolist auf dem relevanten Markt mehr Macht als die Gegenseite hat.
Die Hausärzte haben, sofern sie den Systemausstieg in Bayern vollziehen, als Anbieter viel mehr Marktmacht als der Monopolist Kasse auf der Nachfrageseite. Ärzte können ihre Dienstleistung, heute, morgen oder auch in zwei Jahren anbieten. Kassen hingegen müssen ihren Versicherten die Leistung exakt zu dem Zeitpunkt erbringen, zu dem die Leistung gefragt ist. Ist der Patient heute behandlungsbedürftig, dann muss die Kasse heute behandeln (lassen). Sind die Ärzte bei den von der Kasse angebotenen Rahmenbedingungen nicht bereit für die Kassen die Behandlung zu übernehmen, findet keine Behandlung statt. Damit können die Anbieter leben. Aber die Nachfrager können damit nicht leben. Sie müssen reagieren und es gibt nur eine einzige Möglichkeit, die ihnen offen steht: Annahme des Angebots des BHÄV.

Völlig losgelöst von der Rechtslage, die es hier nicht zu bewerten gilt, was passiert denn, wenn die Kassen die bei ihnen versicherten und behandlungsbedürftigen Patienten nicht versorgen können, stellt sich eine andere Frage. Wie lange wird es ein Kassenvorstand aushalten (wollen), seinen Versicherten zu erklären, dass er nun leider erst mal die Ärzte zur Raison bringen muss, damit es weiter geht? Und wie will der Kassenvorstand Ärzte zur Raison bringen, wenn die nun genau das Joch abgestreift haben, welches der Kasse Macht über die Ärzte verschaffte?

Was wird passieren, wenn der chronisch Kranke (Diabetes, Bluthochdruck, Herzprobleme, ….) in der Praxis steht und ihm der Hausarzt erklärt: „Ich bin kein Vertragsarzt mehr. Geh bitte zu deiner Kasse und frag sie, wer dich behandeln soll. Und sag ihr auch gleich, dass ich dich gerne behandeln würde – allerdings nur bei einer Zahlungsverpflichtung gemäß dem Angebot des BHÄV.“ Ruft ein Patient an passiert nichts. Rufen zehntausend Patienten an, könnte was passieren. Rufen 10.000 AOK-Patienten am ersten Tag nach dem Ausstieg der Hausärzte innerhalb der ersten Stunde an, passiert ganz bestimmt etwas.

Soweit man der Präsentation des BHÄV entnehmen kann, wird die Presse und damit die Öffentlichkeit frühzeitig über die nächsten Schritte unterrichtet werden. Man darf daher davon ausgehen, dass die Patienten schon im Vorfeld bei ihrer Kasse nachfragen werden, wie es am Tag 1 nach dem Systemausstieg für die Patienten weitergehen soll. Und man muss kein Prophet sein, wenn man davon ausgeht, dass ein kluger Kassenvorstand diese heiße Kartoffel sofort beim bayerischen Gesundheitsminister abgeben wird. Söder und Seehofer sind Politiker genug um zu wissen, auf welcher Seite sie in der Situation zu stehen haben. Die falsche Seite zu wählen, das dürfte das Ende der politischen Karriere bedeuten.

Zusammengefasst: Das Monopol der Kassen ist nach einem Systemausstieg nicht einmal mehr das Papier wert, auf dem es steht.

6. Die geforderte Teilnahmequote von 60% ist zu niedrig.
Für einen Laien mag eine Teilnahmequote von 60% gering erscheinen, aber für Kassen und das KV-System wären bereits schon 30% der sichere Todesstoß. Nach heutigem Verständnis herrscht bei Hausärzten per definitionem bei einem Versorgungsgrad von unter 75% Unterversorgung. Fehlen mehr als 60% Hausärzte in einer Region, und es werden in manchen Regionen vermutlich weit über 90% werden, dann herrscht nicht nur Unterversorgung, dann findet Versorgung in großen Teilen gar nicht mehr statt. Auch ein Verweigerer und Trittbrettfahrer ist nur ein Mensch. Der kann einmal 24h/Tag durcharbeiten. Aber länger als drei Tage hält er das auch nicht durch, ohne dass es zu lebensbedrohlichen Fehlern in seiner Behandlung kommen kann. Irgendwann muss auch der Trittbrettfahrer einmal schlafen. Da „Schlaf des Trittbrettfahrers“ nicht mit „Nicht-Erkrankung von Patienten“ korreliert, ist das Problem also höchstens um eine paar Tage aufgeschoben.

Während der Trittbrettfahrer, immerhin „fürstlich“ mit weniger als 40 Euro pro Behandlungsfall entlohnt, später dann fallzahlbegrenzt und abgestaffelt von Medikamentenregress gar nicht zu reden, seinen wohlverdienten Schlaf nimmt, werden die Patienten eben den Systemaussteiger aufsuchen müssen. Der wird dann gemäß § 13 Abs. 3 behandeln und eine Rechnung nach GOÄ stellen. Käme der Trittbrettfahrer wieder zu Bewusstsein würde er zwei Dinge feststellen. Erstens, egal wie viele Patienten er auch behandelt, alle kann er unmöglich schaffen. Zweitens, während er pro Fall für 40 Euro aktiv ist, erhalten alle Kollegen um ihn herum für die gleiche Arbeit über 100 Euro. Dass irgendwann die medizinischen Fachangestellten der Trittbrettfahrerpraxis ebenfalls den Löffel werfen, weil so zu arbeiten völlig unmenschlich ist, und den Patienten vermutlich nahe legen, bei ihrem bisherigen Hausarzt zu bleiben, wird ebenfalls korrigierend wirken. Die Mitarbeiterinnen werden die zusätzlichen Patienten schon aus Eigennutz auf „die Sache mit der Kostenerstattung, § 13 Abs. 3 und so“ hinweisen.

Denn die Wahrscheinlichkeit, dass ein trittbrettfahrender Arzt ausschließlich hochanständige, hochmotivierte und ausschließlich altruistische Mitarbeiterinnen hat, dürfte sehr gering sein.



7. Die Teilnahmequote in (m)einer Region ist zu niedrig
Hätte das hausärztliche Mitglied im Vorstand der KVB seinen Sitz in einem Ort, wo außer ihm nur noch ein weiterer Hausarzt praktizierte und würde dieser andere Hausarzt aus Angst davor, dass der KVB-Vorstand seine Praxis weiter offen lässt, sich gegen den Systemausstieg entscheiden, wäre das einerseits nachvollziehbar und andererseits nicht rational. Denn spinnt man den Gedanken weiter, geht es wie folgt: Die beiden Hausärzte (KVB-Vorstand und Kollege) aus A-Stadt machen nicht mit. Die benachbarten Hausärzte in B-Stadt beschließen ebenfalls nicht mitzumachen, weil A-Stadt nicht mitmacht. Weil A- und B-Stadt nicht mitmachen, macht im nächsten Schritt C-Stadt nicht mit usw. Dann ist es der Landkreis A der nicht mitmacht, es folgen alle anderen Landkreise bis am Ende niemand aussteigen will. Auslöser wäre der eine hausärztlich tätige KVB-Vorstand gewesen. Wie man unschwer erkennen kann, eine wenig rationale Argumentation.

Auch wenn der einzelne Arzt zuerst an sich denkt, was vernünftig und ratsam ist, sollte man darüber das Große und Ganze nicht völlig vergessen. Stellt man sich einmal auf die „andere Seite“, ist man quasi der AOK-Chef in Bayern, spielt die Teilnahmequote in einer regional unbedeutenden Fläche keine Rolle. Ob in Erlangen 10 oder 60% der Hausärzte aussteigen, macht keinen so großen Unterschied. Zwar ärgerlich, keine Frage, aber eben noch nicht 100% (die würden vermutlich ein echtes Problem darstellen). Würden 60% aussteigen, könnten die verbleibenden 40% die ganz dringenden Fälle aus ganz Erlangen sowie die Hausbesuche abdecken, wenn dafür kompensatorisch der Rest der Aussteiger-Patienten sowie die leichteren Patienten aus eigenen Praxen nach Nürnberg und in alle anderen Himmelsrichtungen verfrachtet werden könnten.
Wenn jetzt statt in Erlangen in der Oberpfalz in beispielsweise fünf benachbarten Landkreisen 50% der Hausärzte aussteigen, dann ist da nichts mehr mit Kompensation. Dann herrscht da von jetzt auf gleich sofort Unterversorgung. Da muss gehandelt werden.

Hat die Kasse in einer solchen Region keine Chance die Systemaussteiger zu substituieren, dann muss die Kasse mit den Aussteigern verhandeln. Vertreter der Systemaussteiger ist der BHÄV. Und der bietet eine einzige Alternative an: Neue Verträge analog zur HzV. Solange sich der BHÄV nicht darauf einlässt, nur für die Ärzte in den fünf Landkreisen zu verhandeln und abzuschließen sondern sagt „entweder schließt ihr für ganz Bayern ab oder die Oberpfalz brennt“, können die Kassen das Problem nicht lokal beheben. Genau das ist die Position des BHÄV. Wenn abgeschlossen wird, dann für alle. [Eine solche Vorgehensweise ist man von den Gewerkschaften gewohnt. Es werden einige wenige (Schlüssel-)Unternehmen bestreikt und der so erzwungene Tarifabschluss gilt für den gesamten Tarifbezirk. Wichtig ist nicht, wie hoch die Streikbereitschaft in der ganzen Region ist und ob vielleicht in einer Gegend niemand streiken würde, weil der Streik zum sofortigen Konkurs des Unternehmens führen würde. Wichtig ist nur, was in der ausgewählten Region vor sich geht. In dem Sinne wäre die geodatenbasierte Abstimmung in Nürnberg auch als „Feststellung, wo wir am meisten Marktmacht haben“ zu interpretieren.]

Egal wie sich die 60% der Hausärzte, die der BHÄV für den Systemausstieg zur Voraussetzung gemacht hat, regional verteilen, so viele Hausärzte kann niemand in Bayern ersetzen. Nimmt man bei den Ergebnissen in Nürnberg am 26. Jan. 2011 nur ungefähr eine Verteilung wie in 2008 an, so gibt es mehrere Regionen, wo flächendeckend weit über 80% der Hausärzte mitmachen werden. Genau das sind die Regionen, die dem BHÄV die nötige Marktmacht verleihen. Natürlich gibt es Regionen, in denen die Quote von 60% nicht erreicht werden wird. Für die Marktmacht des BHÄV spielen diese Regionen jedoch keine Rolle. Es reichte eine einzige Region aus, die gerade so groß sein muss, dass die Kassen auf keinen Fall in irgendeiner Form substituieren können. [Das wäre die streng rationale Sichtweise von Ökonomen, die so gar nicht zum gefühlten Wissen von Nicht-Ökonomen passen will.]

Alle Beteiligten werden trotzdem sicherlich viel besser schlafen, wenn die grundsätzliche Zustimmung „überall“ vorhanden ist und in mehr als einer Region aus Kassensicht „nicht zu behebende hausärztliche Versorgungslücken“ bestehen. Zudem dürfte dies den Nebeneffekt haben, dass die Kassen erst gar nicht darüber nachdenken, ob und wie man die Lücken beseitigen könnte. Übrigens würden auch die bayerischen Hausärzte viel entspannter an die Sache herangehen, wenn im Rest von Deutschland die Hausärzte fast genau so weit wie in Bayern wären. Aber da sitzen eben die Bedenkenträger, die Systemprofiteure, die Trittbrettfahrer und alle zusammen vom HÄV nur suboptimal informiert. Das ist aber ein anderes Thema.

Selbst wenn „nur“ 60% der Hausärzte völlig gleichmäßig über ganz Bayern verteilt die Zulassung zurückgeben würden, wer könnte die Arbeit von 3.813 Hausärzten in Bayern ersetzen? Wenn zwei benachbarte Hausärzte auf die Zulassung verzichtet haben, selbst bei optimaler Gleichverteilung über ganz Bayern muss es bei einer Quote von 60% dazu kommen, dass gelegentlich auch mal drei von drei benachbarten Landärzten ausgestiegen sein werden, wohin sollen die Patienten dann ausweichen? Auf zwei verbliebene Hausärzte kommen die Patienten von drei Aussteigern zusätzlich zu. Gibt es Landärzte in Bayern, die so viel freie Kapazität haben, dass sie die Anzahl ihrer Patienten verdoppeln können? Und die Hausbesuche mit mindestens verdoppelter Fahrtstrecke zusätzlich unterbringen können, bei mehr als doppelt so vielen Patienten? Statt einmal alle fünf Wochen Wochenenddienst zukünftig jedes zweite Wochenende?

Wer die Teilnahmequote an Hand von „zufällig“ ausgewählten Regionen absichtlich so niedrig wie möglich ausweisen möchte, der wird möglichst kleine Regionen wählen. Dann wird es im Extremfall sogar zu einer Teilnahmequote von 0% kommen – in der Region praktiziert halt kein Hausarzt. Man muss die Regionen halt nur geschickt auswählen, Zahlen lassen sich gut manipulieren.
Wenn von 813 Hausärzten in Unterfranken ein einziger nicht aussteigt und die BILD am nächsten Tag melden würde „Unterfranken: Teilnahmequote von null %“, dann würde man erst beim Nachfragen feststellen, dass nur ein einziger Hausarzt nicht aussteigt. Über die anderen 812 Hausärzte, die geschlossen aussteigen, hätte die BILD kein Wort verloren – und trotzdem nicht die Unwahrheit gesagt.



Reaktionsmöglichkeiten von Kassen und Politikern nach einem Systemausstieg
Es gibt zwei Möglichkeiten. Entweder das Vertragsangebot des BHÄV annehmen. Das geht schnell und die Kollateralschäden halten sich in ganz engen Grenzen. Oder aber das Vertragsangebot des BHÄV ablehnen. In dem Falle dürfte am Ende folgender Zustand hergestellt sein:

- Hausärzte werden am Ende für die Behandlung noch höhere Honorare als mit der AOK ausgehandelt erhalten.
- In der laufenden Legislaturperiode wird es einen neuen Gesundheitsminister geben.
- Die nächste Landesregierung könnte ohne die CSU gebildet werden.



Was passiert mit den Ärzten, die nicht aussteigen wollen?
Angenommen alle Hausärzte in München und Nürnberg würden nicht aussteigen wollen und weiter angenommen, diese Hausärzte würden zusammen 20% aller bayerischen Hausärzte stellen. Bisher erhalten diese Hausärzte ihr Honorar über die KV. Mit einem Systemausstieg von über 60% der Hausärzte kommt es dazu, dass der Sicherstellungsauftrag von der KV an die Kassen zurückgeht. Damit hätten die Hausärzte, die noch in der KV organisiert sind, ein kleines Problem. Denn sie müssten darauf hoffen, dass die Kassen ab dem Zeitpunkt zweigleisig fahren. Hüben die Regionen München und Nürnberg, drüben der Rest. Für den Rest gäbe es Verträge mit Fallwerten von über 80 Euro, abgewickelt über die HÄVG. Die Hausärzte München und Nürnberg sind ja mit weniger als 40 Euro zufrieden. Deren Abwicklungsorganisation heißt KVB. Also werden die Kassen für diese Hausärzte weiterhin das Geld an die KVB zahlen. Da der KVB 80% der Hausärzte weggebrochen sind, nur die internen Verwaltungskosten sind geblieben, müssen diese Hausärzte zukünftig ca. das Fünffache der bisherigen Verwaltungskosten an die KVB zahlen. Statt um die 3 Prozent gehen dann ca. 15% des Honorars an die KVB weg. Ob der Fallwert dann am Ende noch knapp über 30 Euro oder schon darunter liegt, das macht den Braten für die Hausärzte in München und Nürnberg auch nicht mehr fett. Die werden auch in Zukunft weiter treu zu ihrer KVB stehen.

Allerdings könnte es an der Stelle schon auf mittlere Sicht ein kleines größeres Problem geben. Denn wenn die Urologen (Neurologen, Chirurgen, Orthopäden, HNO-Ärzte, Hautärzte, Internisten, Radiologen, …….) in Bayern feststellen, dass ein Hausarzt zukünftig außerhalb des KV-Systems das Doppelte des bisherigen Fallwertes erreichen kann, dann ist ein Dominoeffekt zu erwarten.

Die letzten Befürworter brauchen ihre Zulassung nicht zurück zu geben, die KVB wird in Autolyse gehen. Am Ende sind alle Hausärzte (fast) wieder gleich, egal ob sie in Nürnberg ihre Zulassung zurückgegeben haben oder ob sie zu feige oder zu faul waren. Sie werden sich in einer neuen Umgebung zurechtfinden müssen.

www.brain2doc.de am 15.11.2010