…. nur in Bayern und Baden-Württemberg. Der Süden hat sich über die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) von dem gewaltigen wirtschaftlichen und finanziellen Downstaging der Hausärzte im restlichen Deutschland absetzen können, gerade noch rechtzeitig wie man heute weiß. Sehr vielen Hausarztpraxen droht der Untergang.
Alle Ärzte im Süden hingegen können heute alle Patienten in die HzV einschreiben, ein voller Erfolg. Schafft es die Politik, zusätzlich zur Einfrierung der HzV auch die bundesweit angekündigte Honorarangleichung umzusetzen, stehen auch die Verlierer fest: Alle anderen Landesverbände.
Bei identischer Ausgangslage, der per Gesetz vorgeschriebenen Einführung der HzV für alle Kassen, haben die verschiedenen Landesverbände ihre Chancen mit sehr unterschiedlichem Erfolg genutzt. Manche Landesverbände besonders aus dem Osten glaubten, sich überhaupt nicht um solche Verträge kümmern zu müssen.
Die letzte Ausschüttung des Füllhorns der Politik hatte ihren Mitgliedern deutlich höhere Fallwerte als im Westen beschert. Als, leider nur temporärer, Gewinner hat man satt und selbstzufrieden die einzigartige Chance verschlafen, sich vom System distanzieren zu können und darüber hinaus auch noch höhere Honorare auszuhandeln. Wie schnell man das, was einem die Politik zuteilte auch wieder verlieren kann, werden diese Landesverbände nach einer Angleichung der Honorare auf einen einheitlichen Wert für ganz Deutschland erleben. Die Erkenntnis wird etwas zu spät kommen.
Andere Landesverbände hielten aus wenig nicht nachvollziehbaren Gründen treu zu ihren KVen. Statt die Option des SGB V § 73 b zu nutzen und völlig losgelöst von der KV auf eigene Strukturen zu setzen, hatte man auf so genannte add-on-Verträge unter Mitwirkung der KV gesetzt. Mit der geplanten Gesetzesänderung dürfte das add-on-Volumen gegen null gefahren werden. Am Ende werden die Mitglieder dieser Landesverbände mit leeren Händen da stehen. Aus der Chance hätte man viel mehr machen können, ja machen müssen.
Dann gibt es noch die Landesverbände, die einfach viel zu langsam waren. Interne Kommunikations- und Informationshindernisse, begleitet von Führungsschwäche und ineffizienten Organisationsstrukturen, ließen keine schnellere Reaktion zu. Hier zahlt man heute die Rechnung für längst überfällige und nicht angegangene Reformen.
Manch einer wird hinter der Spaltung der Hausärzteschaft, hier der gut situierte Süden und da die armen Verwandten, eine überragende Strategie der Politik vermuten. Weit gefehlt. Die Politik hatte gar nicht verstanden, welches einseitige und verbindliche Angebot sie mit der verpflichtenden Einführung der HzV an die Hausärzte gemacht hatte.
Der Bayerische Hausärzteverband hatte es über die dortige Staatsregierung geschafft, den § 73b entsprechend zu ändern. Einige Politiker und Experten haben die sich daraus ergebende Monopolstellung der Hausärzte erkannt und vor den möglichen Folgen gewarnt. Obwohl die Politik auf die mit der Gesetzesänderung hervorgerufene Monopolstellung der Hausärzte hingewiesen wurde, hat sie das Gesetz trotzdem so beschlossen. Alle hätten den Elfmeter verwandeln können, aber nur der Süden hat die Chance erfolgreich genutzt.
Die Spaltung der Hausärzteschaft in einen reichen Süden und den Rest, den haben die Landesverbände des HÄV somit in Eigenregie vollzogen. Die Ausgangslage war nämlich für alle gleich. Der Süden hatte seine Chance sofort ergriffen und mit der über den 73b verliehenen Marktmacht mit den Kassen Verträge geschlossen, die den Hausärzten deutlich höhere Honorare als im KV-System sicherten. Dass diese Verträge dann auch noch Bestandsschutz genießen, ist wiederum der CSU in den Koalitionsverhandlungen zu verdanken.
Alle anderen Landesverbände haben entweder zu lange gebraucht, das Potenzial des 73b zu erkennen und für sich zu nutzen, oder sie haben das Potenzial gleich gar nicht erkannt. Im Ergebnis führt dies dazu, dass alle derzeitigen Bestrebungen der Politik die Ausgaben im ambulanten Sektor zu begrenzen oder sogar zu reduzieren, für diese Landesverbände in vollem Umfange ihre Wirkung entfalten werden. Nur der Süden hat sich dank einer strategischen Glanzleistung über HzV dem Würgegriff der Politik entziehen können.
Es gibt übrigens keinen Grund, warum die Politik eine Spaltung der Ärzteschaft anstreben sollte. Die Politik will eine gute medizinische Versorgung der Bevölkerung zu niedrigen Kosten. Mehr nicht. Erst die nächste Ebene, das KV-System, hat über die vorsätzliche Ungleichbehandlung von unterschiedlichen Gruppierungen bei gleichen Sachverhalten die Spaltung der niedergelassenen Ärzteschaft angestrebt. Denn nur solange die Ärzteschaft, also die KV-Mitglieder, gespalten war, hatte die KV erstens Marktmacht und zweitens eine Überlebenschance. Man stelle sich nur einmal vor, alle KV-Mitglieder wären sich einig gewesen, dass das zugeteilte Honorar nicht angemessen gewesen sei. Der Schuldige für die Honorarzuteilung ist leicht auszumachen, die KV. Was läge näher, als dem Schuldigen ganz deutlich zu machen, was alle KV-Mitglieder von ihm halten? Und welches Instrument wäre dafür besser geeignet, als aus diesem System auszusteigen? Denn in der ökonomischen Folgewirkung sind die Hausarztverträge nach § 73b nichts anderes als Systemausstieg.
Genau diese Situation musste die KV zum Erhalt der eigenen Existenz um jeden Preis vermeiden. Also gibt es eine Vielzahl von gewollten bzw. bewusst in Kauf genommenen Ungleichbehandlungen. Das Ergebnis ist die seit vielen Jahren herrschende Zersplitterung der Ärzteschaft. Statt dass sich alle KV-Mitglieder gemeinsam auf einen Ausstieg verständigen, halten die KV-treuen Kräfte an dem System fest, in dem sie selbst zu den Profiteuren gehören. Und die Verlierer zahlen die Zeche. Auf die Idee, Gewinner und Verlierer schließen sich zusammen, um gemeinsam eine Besserstellung für alle zu erreichen, wobei sich selbst die Gewinner noch weiter verbessern würden, kam schon manch einer. Nur bei der Umsetzung hapert es dann ganz gewaltig.
Insofern hat die Politik Recht, wenn sie als Ursache der Honorarmisere der niedergelassenen Ärzte auf innerärztliche Probleme verweist. Denn solange das KV-System nicht unmissverständlich und im Namen aller Ärzte klar macht, dass das zur Verfügung stehenden Honorar nicht ausreicht, solange hat die Politik keinerlei Grund zu reagieren. Wer die Äußerungen der KBV in den letzten Wochen inklusive des Medienechos verfolgt hat, der kann den niedergelassenen Ärzten in der Summe keine unzureichende Honorierung bescheinigen. Solange es die Ärzte nicht schaffen, solche Äußerungen des KV-Systems ein für alle Mal zu unterbinden, ist alles nur ein innerärztliches Problem.
Die Hausärzte im Süden haben sich dieses Problems erst einmal für längere Zeit entledigt. Sie haben über die HzV einen so hohen Grad an Autonomie gewonnen, dass ihr das KV-System vorerst nichts mehr anhaben kann.
Was machen nun die Hausärzte im restlichen Deutschland? [Die Frage, wie Fachärzte auf die bevorstehende sinkende Bezahlung ihrer Arbeit reagieren werden, wird hier nicht behandelt. Die Ausführungen dürften auf die Fachärzte analog anzuwenden sein.]
Die möglichen Handlungsoptionen werden im Weiteren erörtert.
1. Nichts tun
Reagiert der HÄV nicht, bleibt es im ersten Schritt bei der Zweiteilung der hausärztlichen Honorierung. Weil ein Hausarzt im Süden besser als in anderen Regionen bezahlt wird, wird der Hausärztemangel im Süden tendenziell abnehmen und sich kompensatorisch in anderen Regionen verstärken. Darüber hinaus wird sich manch ein Mitglied fragen, warum „sein“ Verband in seiner Region nicht das schafft, was im Süden erreicht wurde: Eine deutlich bessere Honorierung ärztlicher Arbeit. Otto Normalhausarzt könnte sich dann fragen, ob er weiterhin Mitglied in einem Berufsverband bleiben und Beiträge zahlen soll, der so offensichtliche Honorarunterschiede tatenlos hinnimmt.
Egal wie es weiter geht, der HÄV verbleibt in der Rolle des passiven Zuschauers.
2. Etwas tun
2.1. Etwas tun, was ohne Folgen bleiben wird
Petitionen schreiben, Plakate aushängen, wütende Protestbriefe verfassen, Brandreden an die Mitglieder schicken und möglichst nicht auf der Homepage einstellen, sich an die KV wenden, sich an die KBV wenden, sich mit dem Bundesminister Dr. Rösler treffen, sich mit irgendeinem anderen Minister oder auch Ministerpräsidenten treffen, sich zusammen mit der LÄK zu einem Gespräch verabreden, an die Kassen appellieren, usw. etc. Die Bandbreite dessen, was keine Folgen haben wird, ist sehr groß.
Abgesehen von einer Verschwendung von Ressourcen unterscheidet sich diese Variante im Wesentlichen nicht von der Option „Nichts tun“.
2.2. Etwas tun, was Aussicht auf Erfolg hat
Nur was hat denn Aussicht auf Erfolg? Vorher sollte man kurz klären, was denn die Zielsetzung des „etwas tun“ sein soll. Was soll am Ende für ein neuer Zustand hergestellt sein? Der Einfachheit halber gehe ich hier davon aus, dass alle Hausärzte in Deutschland das Honorarniveau erreichen wollen, welches sich der Süden erstritten hat. Das klingt nach einer bescheidenen Forderung, ist aber eine gewaltige Aufgabe. Bescheiden, weil nur das gefordert wird, was der Süden schon hat. Eine gewaltige Aufgabe ist es, weil der Süden sein Niveau mit der über den 73b gewonnen Marktmacht erreicht hat und genau diese Marktmacht derzeit für alle anderen Landesverbände verloren geht.
Im ersten Schritt könnte eine Analyse angesagt sein. Was haben die HÄV im Süden unternommen, um die höheren Honorare der HzV zu erreichen? Wo liegen die Unterschiede zum Rest?
Vermutlich wird man neben der Erkenntnis, dass der Süden seine Marktmacht gezielt und mit Augenmaß eingesetzt hat, weitere Ergebnisse sammeln. Denkbar wäre zum Beispiel die Erkenntnis, dass die Informations- und Kommunikationspolitik eine wichtige Rolle gespielt hat. Auch die deutliche Abgrenzung zum KV-System könnte von Bedeutung gewesen sein. Zudem könnte der hohe Homogenitätsgrad im Süden eine notwendige Voraussetzung gewesen sein.
Hat man herausgearbeitet, was für die deutlich bessere Performance des Südens ausschlaggebend war, bietet es sich an, auf Basis dieser Erkenntnisse eine Strategie zu finden, an deren Ende alle Hausärzte in Deutschland auf einem den HzV-Honoraren aus dem Süden vergleichbaren Niveau haben werden. Zentrales Element, ohne dass keine Strategie erfolgreich sein kann, ist dafür die Marktmacht. Wollen die Hausärzte deutschlandweit auf das Niveau des Südens kommen, dann müssen sie sich Marktmacht verschaffen. Als ihnen die Marktmacht mit dem 73b auf dem Präsentierteller angeboten wurde, haben sie nicht beherzt genug zugegriffen. Die Chance ist vorbei. Jetzt muss sich der HÄV diese Marktmacht gegen Widerstand erkämpfen.
Egal wie schwer einem diese Aufgabe auch erscheinen mag, es ist weder eine unlösbare Aufgabe noch gibt es dazu eine echte Alternative. Denn „Nichts tun“ dürfte für den HÄV einem Todesurteil gleich kommen. Schon heute verlieren die ärztlichen Berufsverbände Mitglieder, weil sich diese nicht von ihren Verbänden vertreten fühlen. Darin unterscheiden sich ärztliche Interessenvertretungen nicht von politischen Parteien. Nur die Interessenvertretungen, die sich für ihre Mitglieder einsetzen, haben eine Existenzberechtigung. Bei vielen ärztlichen Interessenvertretungen, egal ob vor hundert Jahren, vor sieben Jahren oder vor zwei Jahren gegründet, fragt man sich, ob sie zur Durchsetzung der Interessen der Ärzteschaft beitragen – oder ob sie nicht eher Teil des Problems sind.
Franz-Josef Müller
www.brain2doc.de am 2. September 2010