Die (Haus-)Ärztevertreter sind suboptimal aufgestellt.

Sachverhalt:

In Bayern und Baden-Württemberg gibt es derzeit Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV-Verträge gemäß SGB V § 73 b), die einer nennenswerten Zahl von Patienten offen stehen. In Bayern ist Vertragspartner des BHÄV (Bayerischer Hausärzteverband) die AOK, in Baden-Württemberg sind die Vertragspartner von AOK plus einigen BKKen der Hausärzteverband (HÄV) sowie MEDI.

In beiden Ländern versuchen die jeweiligen KVen, diese Verträge nach besten Kräften zu sabotieren. Als Druckmittel immer wieder gern genommen wird Geld. So hat die KV in Baden-Württemberg die noch etwas unklare Rechtslage genutzt und bei der gesetzlich vorgesehenen Bereinigung der Vergütung großzügig die Ärzte, die an den 73b Verträgen teilnehmen, etwas stärker zur Kasse gebeten, als dies möglicherweise zu rechtfertigen ist. Umgekehrt wurden die Hausärzte, die an solchen Verträgen nicht teilnehmen, möglicherweise in den letzten Quartalen höher honoriert, als es sachlich zu rechtfertigen wäre. KV-Business as usual.

Mit anderen Worten, die KV versucht offensichtlich den Ärzten, die an den vom Gesetzgeber zwingend vorgeschriebenen Verträgen nach 73b teilnehmen, einen so gewaltigen Denkzettel zu verpassen, dass die möglichst diesen Verträgen abschwören und „heim in den Schoß der KV” kommen. Warum die KV so handelt, ist offensichtlich. Machte das Beispiel Schule, dann verliert die KV über kurz oder lang sämtliche Hausärzte. Obwohl, das ist so nicht richtig. Die Hausärzte bleiben ja erst einmal Mitglied in der KV. Die KV verliert lediglich den Honoraranteil, der in die hausärztliche Versorgung fließt.

Grob geschätzt, gehen der KV am Ende eines solchen Prozesses zwischen 30 und 40% des Umsatzes verloren. Bei gleich bleibendem Wasserkopf bedeutet dies für die noch verbliebenen Ärzte, ausschließlich Fachärzte und Psychotherapeuten, dass ihre Verwaltungskosten steigen. So richtig gut werden die das kaum finden, weil sie für Mehrkosten eher eine Minderleistung erwarten dürfen. Eigentlich müssten die Fachärzte in der Situation …… - aber zu erklären was Fachärzte „eigentlich müssten” sprengte den Rahmen dieses Beitrages.

In BW findet derzeit eine von MEDI und dem HÄV (im Weiteren steht MEDI immer für MEDI plus HÄV) öffentlich geführte Auseinandersetzung rund um das Thema Bereinigung der Vergütung statt. Die KV entzieht den teilnehmenden Hausärzten mehr Honorar, als es MEDI für gut befindet. MEDI setzt sich derzeit zur Wehr, in dem MEDI öffentlich für eine sachlich korrekte Lösung eintritt. Wie komplex das Problem ist, hat MEDI hinreichend beschrieben. Eine Lösung dieses Problems wird am Ende immer zwischen allen Parteien strittig bleiben. Den Einen reicht die Bereinigungshöhe nicht aus, den Anderen wird zu viel bereinigt. In einem solchen Streit kann man sich erstens müde kämpfen und zweitens kann man daran auf Dauer die Lust verlieren, selbst wenn man ihn nur passiv verfolgt.

Aus ökonomisch, strategischer Sicht gibt es noch eine andere Möglichkeit, mit der man sogar eine einfache Lösung erreichen kann. Die Bereinigung ist doch nur deswegen so schwierig, weil man die einzelnen Bereiche nicht sauber voneinander abgrenzen kann. Würden sich, immer rein gedanklich, alle AOK-Patienten in Verträge nach 73b einschreiben und würden sich exakt 50% aller Hausärzte ebenfalls einschreiben, dann wäre die Bereinigung ganz einfach. Die AOK zieht den hausärztlichen Anteil an der Gesamtvergütung bei ihren Zahlungen an die KV ab, wie das auch schon bisher erfolgt ist.

Die KV erhält weiterhin von allen anderen Kassen Geld für die hausärztliche Versorgung. Dieses Geld verteilt sie unter die 50% der Vertragsärzte, die eben nicht an der HzV teilnehmen. Bei einem solchen Szenario gäbe es keinerlei Auseinandersetzungen um die Höhe der Bereinigung. Daraus folgt, dass man statt einer Lösung, bei der jeder Arzt eine Mischung aus HzV-Patienten und Nicht-HzV-Patienten behandelt, eine Lösung anstreben sollte, wo ein Teil der Hausärzte HzV-Patienten und der andere Teil der Hausärzte eben Nicht-HzV-Patienten versorgt.

Von dieser Lösung ist man derzeit weit entfernt. Es gibt in der Realität eben genau diese Mischung von Patienten. Zwar nicht bei jedem aber doch bei der Mehrheit der Hausärzte - mindestens bei 50% plus einem Hausarzt.

Warum soll man eine Strategie verfolgen, mit der man am Ende eine „gerechte” Bereinigungshöhe erreicht? Und das nur unter sehr hohem Aufwand. Warum nicht eine Strategie wählen, mit der man das Problem viel eleganter lösen kann? Die andere Lösung hat zudem den Charme, dass die HzV-Ärzte wirklich besser gestellt werden, so wie es vertraglich auch vereinbart ist. Ärzte, die dagegen an der HzV nicht teilnehmen wollen, können weiterhin für das Honorar, welches ihnen die KV für ihre Patienten überweist, weiterarbeiten. Ein Hauen und Stechen um die Bereinigungshöhe zwischen KV und MEDI fände zudem nicht statt.

Eine dominante Strategie für MEDI
Bevor die alternative Strategie detailliert vorgestellt wird, sollen noch einmal die Randbedingungen verdeutlicht werden. Gemäß dem Motto „Übertreiben veranschaulicht” werden im Weiteren die Sachverhalte überspitzt dargestellt. Zudem werden Extremwerte verwendet, um die Auswirkungen von einzelnen Maßnahmen zu verdeutlichen.

Aktuelle Ausgangslage
Am HzV-Vertrag teilnehmende Ärzte werden von der KV BW systematisch schlechter gestellt. Das Ergebnis ist, dass ein HzV-Arzt pro Patient der TK weniger Honorar erhält als ein Hausarzt, der nicht an der HzV teilnimmt. Je nachdem, wie “geschickt” die KV manipuliert, steht sich ein HzV-Arzt am Ende im Durchschnitt pro Fall möglicherweise sogar schlechter als ein Nicht-HzV-Arzt.
Ob ein HzV-Arzt unterm Strich, also KV-Einnahmen plus Erlöse aus der HzV, mehr Geld oder weniger Geld als quo ante zur Verfügung hat, ist unwesentlich. Wichtig ist nur, dass ein HzV-Arzt für einen Kassenpatienten der AOK, sofern der in den Vertrag eingeschrieben ist, mehr Honorar als bisher erhält und für einen Patienten der TK weniger Honorar als bisher.
Aktuelle Strategie von MEDI

MEDI geht derzeit die KV an, um beispielsweise für TK-Patienten eine Gleichstellung der HzV-Ärzte gegenüber den Nicht-HzV-Ärzten zu erreichen. Zudem fordert MEDI eine sachlich korrekte Bereinigung der Gesamtvergütung ein.

Alternative Strategie für MEDI
Ruebsam-Simon hat ein Teil der alternativen Strategie quasi schon auf dem Präsentierteller angeboten. Wären nämlich alle AOK-Patienten im Hausarztvertrag eingeschrieben, dann könnte die AOK den hausärztlichen Anteil an der von ihr gezahlten Gesamtvergütung direkt an die HzV-Teilnehmer überweisen. Das Geld läuft nicht mehr über die KV. Fertig. Damit würde die Fallzahl der HzV-Teilnehmer um die AOK-Patienten verringert. Für die verringerte Fallzahl würde dann eine einheitliche Honorierung aller Patienten, die nicht bei der AOK versichert sind, und für alle Hausärzte gelten. Unterm Strich würden lediglich die Behandlungsabläufe von AOK-Patienten von der bisher geübten Praxis abweichen und das Honorar wäre höher als bei Nicht-AOK-Patienten.

Es machte also Sinn, alle AOK-Patienten in den Hausarztvertrag einzuschreiben. Das müsste die Devise für alle Teilnehmer am HzV-Vertrag sein.

Nun gibt es aber Patienten, die nicht am HzV-Vertrag teilnehmen wollen. Auch gibt es Ärzte, die nicht am HzV-Vertrag teilnehmen wollen. Lösen lässt sich das Problem ganz leicht, in dem man die Patienten und die Hausärzte, die daran nicht teilnehmen wollen, zueinander bringt. Dann wird die von der AOK an die KV gezahlte Gesamtvergütung eben um diese Patienten nicht bereinigt.

Allerdings, und da liegt der Hase im Pfeffer, müssten die Hausärzte auch konsequent sagen: “Ich bin (kein) HzV-Arzt und behandle daher nur dann AOK-Patienten, wenn sie (nicht) im HzV-Vertrag eingeschrieben sind.” Im Prinzip kein Problem, der Hausarzt ist in seiner Entscheidung genau so frei wie der Patient. Würden die HzV-Ärzte genau so verfahren, dann erhielten sie für ihre AOK-Patienten das Honorar gemäß dem HzV-Vertrag.

Alle anderen Patienten würden auf dem bisherigen Niveau und zum bisherigen Honorar von einem Nicht-HzV-Arzt behandelt. Und AOK-Patienten, die nicht am HzV teilnehmen wollen, würden auch auf dem bisherigen Niveau behandelt - allerdings möglicherweise mit einem Arztwechsel zu einem Nicht-HzV-Arzt verbunden. Niemand wäre unterm Strich diskriminiert, eine saubere Lösung.

Was müssten MEDI und HÄV dafür tun? Nichts anderes als eine Information herausbringen, in der dieser Sachverhalt so wiedergegeben wird, dass ihn Otto Normalhausarzt auch verstehen kann. Das klare Ziel wäre, dass Otto Normalhausarzt, der am 73b teilnimmt, die Patienten der Kassen mit HzV-Vertrag entweder einschreibt oder den Patienten auf sein Recht der freien Arztwahl hinweist. Würde das passieren, hätte sich die gesamte Bereinigungsproblematik in Luft aufgelöst bzw. wäre als Dreisatz zu lösen.

Wären die Hausärzte schon einmal so weit, dann könnte man auch die nächsten Schritte andenken. Nach der AOK haben in BW auch einige BKK einen 73b geschlossen. Damit dürfte fast die Hälfte aller Kassenpatienten bei Kassen versichert sein, die einen HzV-Vertrag haben. Würden sich alle im HzV-Vertrag eingeschriebenen Ärzte, der Einfachheit halber gehen wir ebenfalls von 50% aus, nur noch um die Patienten dieser Kassen kümmern, würde sich die andere Hälfte der Ärzte, die eben nicht am HzV teilnehmen, um die Patienten der Kassen kümmern, die keinen Vertrag zur HzV geschlossen haben.

Am Ende würden die Hausärzte in der HzV pro Patient 60, 70 oder 80 Euro pro Patient bekommen - und zwar für jeden Patient. Und die Hausärzte außerhalb der HzV würden pro Patient 30, 35 oder 40 Euro bekommen - für alle Patienten von Kassen die keinen HzV-Vertrag geschlossen haben und für die Patienten, die an der HzV nicht teilnehmen wollen.

Selbstverständlich wird ein solcher Anpassungsprozess nicht völlig konfliktfrei ablaufen. Denn es sind nur rund 50% der Patienten bei Kassen mit HzV-Verträgen - aber mehr als 50% der Hausärzte nehmen daran teil. Die Teilnahmequote ist als Mindestquote gesetzlich festgelegt.

Ökonomisch Unbedarfte und Vertreter bestimmter Interessengruppen könnten an der Stelle feststellen, dass den Hausärzten mit HzV Patienten fehlen werden, um auf ihre bisherige Fallzahl, und damit ihr Honorar, zu kommen. „Der Hausarzt kann es sich doch gar nicht leisten, auf Patienten und damit Einnahmen zu verzichten”, so oder so ähnlich wird argumentiert werden. Folgt man dieser Argumentation wird man die Hausärzte natürlich niemals dazu bewegen können, ausschließlich Patienten mit HzV-Teilnahme zu behandeln. Denn „dann kämen ja nicht genügend Patienten in meine Praxis.”

Hat man von Ökonomie dagegen etwas mehr Ahnung und ist man kein Interessenvertreter einer Gruppierung, die die KV auf jeden Fall erhalten möchte, gibt es eine andere Seite der selben Medaille, die es zu betrachten lohnt. Wenn (angenommen) 80% aller Hausärzte nur noch 50% aller Patienten behandeln, dann werden diese Hausärzte mit Fallzahlrückgängen von 40% gegenüber dem Status quo ante zu rechnen haben. Gleichzeitig steigt aber der Fallwert für die Patienten, die bei diesen Ärzten behandelt werden, auf ungefähr das Doppelte an. Unterm Strich würde ein HzV-Arzt mit 40% weniger Patienten, und damit zwangsläufig niedrigeren Betriebskosten, seinen Umsatz um 20% gegenüber der Vorperiode steigern können. Unterm Strich ein lohnendes Geschäft.

Das war aber nur einer von zwei Aspekten, die essentiell sind. Denn was machen die 50% der Patienten, die nicht bei Kassen mit HzV-Verträgen versichert sind? Diese 50% der Patienten müssen zukünftig bei den verbleibenden 20% aller Hausärzte vorstellig werden. Hausärzte, die heute zum Teil schon gar nicht mehr wissen, wie sie mit der Patientenflut fertig werden sollen, hätten dann mit einer mehr als doppelt so hohen Patientenzahl pro Quartal zu tun.

Schaffen es die 20% Hausärzte, 50% aller Patienten zu versorgen? Falls das problemlos möglich wäre, hätten die HzV-Ärzte den Kürzeren gezogen. Hätten die 20% der Hausärzte dagegen keine Chance 50% aller Patienten zu versorgen, dann hätte irgendjemand ein ernsthaftes Problem. Ein ernsthaftes Problem haben könnte bei dieser Konstellation

* die KV - sie hat den Sicherstellungsauftrag
* eine Kasse, die keinen Vertrag nach 73b hat
* die Politik, weil die Patienten binnen kürzester Zeit erheblichen Druck ausüben würden

Kein Problem mit einer solchen Vorgehenswiese hätten dagegen die an der HzV teilnehmenden Ärzte sowie deren Interessenvertretungen.

——- Schnitt ——-

An der Stelle kommt reflexhaft der Einwand, dass “man als Arzt so etwas nicht machen kann”, will sagen, Ärzte dürfen ihre eigenen Interessen nicht äußern. Im Klartext: Es scheint ein übergeordnetes Gesetz zu geben, was für Nicht-Ärzte nicht gilt. Gemäß dem Gesetz dürfen Ärzte bestimmte Dinge nicht. Ohne der Frage auf den Grund zu gehen, wo denn ein so ominöses Gesetz steht und was es genau beinhaltet, kann man sich erst einmal dem Sachverhalt widmen, der den Einwand provoziert.

Was macht denn ein Arzt konkret, wenn er wie oben beschrieben verfährt, was “man als Arzt nicht macht”? Jeder Arzt, sei es mit oder ohne Teilnahme an der HzV, würde weiterhin Kassenpatienten behandeln und so seinen vertraglichen Verpflichtungen nachkommen. Das kann es also nicht sein.

Die Teilnahme am 73b ist gesetzlich nicht nur erlaubt sondern sogar erwünscht. Das kann es also auch nicht sein.

Mit einem Vertrag nach 73b hat sich ein Arzt verpflichtet, Patienten nach einem bestimmten Standard und teilweise auch innerhalb eines Zeitfensters zu behandeln. Auf diese Anforderungen, die zusätzlich zu seinen vertragsärztlichen Pflichten entstehen, muss ein Arzt in seiner Praxis reagieren, Praxisabläufe werden angepasst. Logischerweise kommen bei der Terminvergabe zuerst die Patienten aus der HzV an die Reihe sowie Notfälle. [Hier wird der Notfall nach medizinischen Kriterien definiert und nicht nach dem subjektivem Empfinden der Patienten.] Sich vertragskonform zu verhalten und seine Ressourcen entsprechend einzusetzen, verstößt nicht gegen ein Gesetz. Das kann es also auch nicht sein.

An der Stelle ist festzuhalten, dass ein Vertragsarzt, der seine vertraglichen Verpflichtungen aus dem HzV-Vertrag ernst nimmt, nichts falsch macht. Hält er sich an seine Pflichten, bleibt in einer Praxis für Patienten, die nicht an der HzV teilnehmen, nur noch wenig bis gar keine Zeit mehr. Also müssen diese Patienten bei Ärzten unterkommen, die eben nicht an der HzV teilnehmen wollen.

Entsprechende Sachverhalte, dass ein Arzt beispielsweise die Zulassung zu einem besonderen Verfahren hat, über welche ein Fachkollege nicht verfügt, und deswegen ein Patient den Arzt wechseln muss, sind innerhalb des KV-Systems an der Tagesordnung. Der Unterschied in diesem Falle wäre nur der Anlass, aus dem ein Patient den Arzt wechseln müsste. Bisher war es idR die unterschiedliche Möglichkeit in der Behandlung, zukünftig wären es die aus den Verträgen nach 73b resultierenden Pflichten des HzV-Arztes, die den Arztwechsel notwendig machten.

So weit Logik und Ökonomie.

Jetzt kommt wieder das Helfersyndrom der Ärzte.
“Wir können doch unsere langjährigen hausärztlichen Patienten, bei denen wir drei Generationen betreuen, nicht so einfach ….” Ok, der Punkt ist angekommen. Ein Hausarzt hat also Gewissensbisse, seine langjährigen Patienten lege artis zu behandeln. Dagegen hat die KV keinerlei Gewissensbisse, ihre langjährigen Mitglieder wie den letzten Dreck zu behandeln. Vor die Wahl gestellt, entweder die Patienten “nur rechtskonform” zu behandeln und dafür angemessen honoriert zu werden oder aber sich von der KV wie den letzten Dreck behandeln zu lassen und mit abstürzenden, nicht einmal kostendeckenden Honoraren vergütet zu werden, wollen sich die Ärzte lieber KV-konform verhalten. Ist das wirklich so? Wollen sich die Hausärzte noch weiter von der KV auspressen lassen?

Es ist keineswegs sicher, ob sich die Hausärzte, wären sie vor eine solche Wahl gestellt, sich nicht “im Interesse der Patienten” für das Joch der KV mit all den damit verbundenen negativen Begleiterscheinungen entscheiden würden. Zumindest wäre diese, nicht rationale, Vorgehensweise eine konsequente Fortführung des bisherigen Verhaltens. Letztlich gilt, die Hausärzte sind in ihrer Entscheidung frei. Wie auch immer sie sich entscheiden würden, es wäre zu respektieren.

Aber man darf von MEDI und dem HÄV erwarten, dass sie den Hausärzten auch die Alternative zum Joch KV vorstellen, inklusive aller Nebenwirkungen und Konsequenzen. Wenn die Hausärzte weiterhin den billigen Jakob machen wollen, sich von der KV wie der letzte Dreck behandeln lassen wollen und sich eine Spitzenleistung zu einem Dumpingpreis abpressen lassen wollen, weil man den ethischen Nasenring nicht abstreifen kann - dann ist das zu akzeptieren. Aber man sollte zumindest wissen, dass es eine alternative Strategie gibt. Die ist vielleicht nicht mehrheitsfähig, aber es gibt sie.

Wann, wenn nicht jetzt, wollen MEDI und der HÄV die Hausärzte über die alternative Strategie informieren?
Derzeit arbeitet die KV mit allen erlaubten, und vor allem auch nicht erlaubten, Tricks, um das eigene Überleben sicher zu stellen. Wohl gemerkt, es geht hier um das Überleben der KV, also der Mitarbeiter und der Funktionäre, und nicht um das Überleben der Mitglieder, also des einzelnen Arztes. Der einzelne Arzt spielt in den Überlegungen der KV keine Rolle, der einzelne Arzt ist eine Manövriermasse, die zur Not eben geopfert wird. Nicht gerne - aber es ging halt nicht anders. Die Hausärzte merken es tagtäglich an ihren Abrechnungen, wie mies sie von der KV behandelt werden.

Die Hausärzte sind informiert und souverän genug, eine Entscheidung entweder pro KV oder pro HzV treffen können. Man müsste sie zuvor nur entsprechend aufklären und informieren. Das nicht in ausreichendem Maße zu tun bzw. getan zu haben, das könnte man MEDI und dem HÄV vorwerfen. Der Mangel ließe sich allerdings beheben.

Sollten sich die Hausärzte gegen die Ausübung von Marktmacht wie oben skizziert aussprechen, ist die weitere Entwicklung absehbar. Denn die Hausärzte müssen sich entscheiden: Entweder ein Honorar, das zum Überleben reicht, dann geht das nur mit MEDI und dem HÄV in den 73b-Verträgen. Oder aber das ethische Argument „aber ich kann doch meine Patienten ….” dominiert. Entscheiden sich die Hausärzte mehrheitlich für den 73b, dann bleibt den anderen Kassen am Ende sowieso nichts anderes übrig, als ebenfalls in 73b-Verträge einzusteigen.

Je mehr Hausärzte beim 73b mitmachen und bereit sind, die o. g. Strategie zu unterstützen, desto schneller werden auch alle anderen Kassen Verträge nach 73b abschließen. Haben alle Kassen Verträge nach 73b, dann kann jeder Hausarzt wieder alle Patienten behandeln UND dabei auch noch ein gutes Gewissen haben. Je länger der Prozess dauert, desto höher sind die Kollateralschäden. Wer die Schäden möglichst gering halten möchte, der sollte zügig eine Entscheidung treffen und diese sofort umsetzen.

Es ist nicht die Zeit für aggressives Zuwarten, bis andere etwas tun. Für die Hausärzte in BW und Bayern ist die Zeit gekommen, die gewonnene Marktmacht einzusetzen.

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