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Unsere Anfrage vom 23.12.2009

Sehr geehrte Damen und Herren,

als in der ärztlichen Berufspolitik engagierte Personen haben wir das strategische Ziel, mit der die Ärzteschaft unseres Erachtens derzeit am besten fahren würde, auf brain2doc.de veröffentlicht. Das Ziel sind Selektivverträge, im Speziellen der Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung. Die von uns favorisierte Strategie ist durch folgende Punkte gekennzeichnet:

1. Es ist eine Strategie, bei der eine Gruppe der Ärzteschaft besser gestellt werden kann, ohne dass zugleich eine andere Gruppe schlechter gestellt wird.

2. Die Ärzteschaft hat, allerdings ausschließlich zu diesem Zweck, die Möglichkeit über SGB V § 73 b (in seiner heutigen Form) Marktmacht zu erlangen, um so das strategische Ziel gegen den Willen von Dritten durchzusetzen.

Würde diese Strategie erfolgreich und konsequent bis zum Ende von der Ärzteschaft umgesetzt werden, würde sich am Ende folgender Zustand einstellen:

- Die (Haus-)Ärzte sind zwar noch Mitglieder der KV, aber die KV hat keine Möglichkeiten mehr, die ausschließlich in den Selektivverträgen befindlichen Ärzte in irgendeiner Form zu sanktionieren.

- Vertreter der Ärzteschaft, und zwar außerhalb der KV, verfügen über so viel Marktmacht, dass sie für jede beliebige sonstige Gruppe von Ärzten ebenfalls Selektivverträge durchsetzen können.

- Schon vor dem vollständigen Eintritt alle Fachgruppen in Selektivverträge würden die KVen implodieren (müssen).

- Alle Ärzte wären gegenüber dem status quo besser gestellt.

- Das KV-System wäre tot.

Sehr viel Hintergrundmaterial zu dieser Thematik haben wir auf brain2doc.de online gestellt. Weitergehende Informationen rund um die rein ökonomischen Themen finden sich sowohl im Internet als auch in einschlägigen Fachbibliotheken. Meine Ausführungen zu Monopolen sind zur Beleuchtung der Situation geeignet und richten sich an die Leser, die sich mit der Materie nicht im Detail auseinandersetzen möchten oder können. Wer beispielsweise der Frage, wer bei einem Duopol von wem abhängt, selbst auf den Grund gehen möchte, weil ihm meine Ausführungen nicht ausreichen, nicht einleuchten oder nicht gefallen, der wird eine Fülle an ökonomischer Literatur finden.

Sollte es eine bessere Strategie als die derzeit von uns präferierte geben, werden wir selbstverständlich einer überlegenen Strategie unverzüglich den Vorzug geben. Noch hat allerdings niemand eine solche Strategie vorstellen können. Die häufig als Alternative zu den Selektivverträgen vorgebrachten strateigschen Ziele Kostenerstattung bzw. Direktabrechnung, wobei ich die beiden Begriffe als Synomyme betrachte, erfüllt ebenfalls das unter "1." vorgestellte Kriterium. Es wird bei Umsetzung dieser Strategie kein Arzt zu Lasten eines anderen Arztes besser gestellt.

Um ein strategisches Ziel gegen Widerstand zu erreichen, benötigt man Marktmacht, also "2.". Bis jetzt habe ich leider noch nicht verstanden, auf welchem Wege die Ärzteschaft ein ausreichendes Maß an Marktmacht erhalten soll, um Kostenerstattung gegen den Willen von Dritten durchzusetzen. Da eine Strategie, bei der Marktmacht fehlt um sie umzusetzen, nicht trägt, ist die Frage nach der Marktmacht von essentieller Bedeutung. Dürfte ich Sie daher bitten, mir nur diese eine Frage zu beantworten:

Auf welchem konkreten Wege soll die Ärzteschaft die notwendige Marktmacht erreichen, um das strategische Ziel Kostenerstattung durchzusetzen?

Da Sie die Antwort auf diese Frage kennen müssen, Sie würden sich sicherlich nicht für eine Strategie stark machen, die nicht umsetzbar wäre, rechne ich mit Ihrer Antwort innerhalb der nächsten fünf Tage. Wir werden es uns auf brain2doc nicht nehmen lassen, diese für die Ärzteschaft so wichtige Information unverzüglich jedem Interessierten zur Verfügung zu stellen. Für den äußerst unwahrscheinlichen Fall, dass ich auf diese eine Frage von Ihnen bis zum 29.12.2009 leider keine Antwort erhalte, werde ich auf brain2doc.de auch die Tatsache, dass die Protagonisten der Kostenerstattung offenkundig keinen Weg zur Erlangung von Marktmacht aufzeigen konnten, veröffentlichen.

Haben Sie erst einmal einen konkreten Weg um Marktmacht zu erreichen und somit Kostenerstattung möglich zu machen aufgezeigt, trete ich anschließend gerne in eine Diskussion über die möglichen Kritikpunkte an Selektivverträgen ein. Sollte es dagegen keine Marktmacht zur Durchsetzung der Kostenerstattung geben, wäre das strategische Ziel Kostenerstattung völlig unbrauchbar. Dann bliebe nur noch eine einzige Strategie übrig: Selektivverträge.

Gäbe es zu Selektivverträgen keine Alternative, dann würde es für rationale Menschen wenig Sinn machen, unablässig an der einen Strategie, die man überhaupt nur sinnvollerweise verfolgen kann, Kritik zu üben. Stattdessen sollten alle eine solche Strategie mit ganzer Kraft verfolgen. Insofern bitte ich um Verständnis für mein Vorgehen: Diskussion über Selektivverträge und ihre Nebenwirkungen gerne und jederzeit. Aber bitte erst, nachdem Sie aufgezeigt haben, woher die Marktmacht für die Kostenerstattung kommen soll. Denn noch ist mein Stand, dass es zu den Selektivverträgen keine realistische Alternative gibt.

In Erwartung einer termingerechten Antwort verbleibe ich mit freundlichen Grüßen und wünsche Ihnen ein frohes Weihnachtsfest

Franz-Josef Müller
23.12.2009

Sehr geehrter Herr Müller,

dieses Mail dürfen Sie jetzt auch gerne auf b2d veröffentlichen!

Sagen Sie mal - geht es eigentlich noch?

Sie wollen doch gar nicht diskutieren, sondern nur Ultimaten setzen - und auf diese Art und Weise (das habe ich auch beim letzen Mal bereits gesagt) werde ich keine Gespräche führen!

Schöne Weihnachten Ihnen und ein gutes neues Jahr - wir werden dieses kommende Jahr nutzen, die Kostenerstattung wieter voranzutreiben, da dieses Prizip ja auch gleichberechtigt im Koallitionsvertrag vorgesehen ist, wie Sie viellecith auch gesehen haben.

Ilka M. Enger

Sehr geehrte Damen und Herren,

"Herr Müller stellt hier nach meiner Beurteilung die falsche Frage bzw. geht von falschen Prämissen aus.

Für die Institutionalisierung der Kostenerstattung (KE) wird k e i n e Marktmacht benötigt. Es werden nur genügend viele selbstbewußte Ärztinnen und Ärzte benötigt. Was es für KE braucht, sind
a) Bedarf nach Ärztlichen Leistungen (hier unterstelle ich Vorhandensein mit prospektiver starker Zunahme)
b) genügend selbstbewußte Ärzte, die Kostenerstattung umsetzen.
Begünstigend ist
c) zunehmener Mangel im Sachleistungssystem (ebenfalls vorhanden und prospektiv zunehmend).

Wichtig zur Erreichung von b) ist
A u f k l ä r u n g von Ärzten mit politischer, ideeller und betriebswirtschaftlicher "Ertüchtigung".

Das politische Umfeld zur Einführung der Kostenerstattung in signifikantem Umfang ist jetzt so günstig wie seit mehr als 15 Jahren nicht mehr.
Es wird leider verschlechtert durch alle Akteure, die die von Schmidt und Knieps (auf Basis von Szescenyi) initiierten Wege, die Ärzteschaft zu spalten und in weitere Anhängigkeit zu bringen, mitgehen.
Kostenerstattung ist realiter in den vergangenen 12 Jahren bereits zu einem großen Teil - und zunehmend - implementiert worden. Etwa 20% der an Kassenpatienten privat in Rechnung gestellten Leistungen werden nach einer AGuD-Umfrage von Kassen erstattet.

Die Zahl der Privatärzte hat in den vergangenen Jahren stark zugenommen. Hier bezahlen auch Kassenpatienten selbst, die Erstattung durch Kassen ist sogar nachrangig.

Für die beiden vorgenannten Entwicklungen - Zunahme der Privatmedizin bei Kassen- und Privatärzten - war überhaupt
k e i n e Marktmacht nötig. Es waren nur ein B e d a r f an Leistungen und selbstbewußte Ärtze nötig.
Ist übrigens bei Handwerkern, Anwälten und selbst im sonstigen gewerblichen oder gar industriellen Bereich nicht anders. Hier ist Marktmacht mitunter zwar vorteilhaft, grundsätzlich aber nicht nötig. Sie wird sogar kartellrechtlich begrenzt. Dass die Kassen womöglich ein Nachfragekartell darstellen (sollen), steht dem unter den o.g. Prämissen nicht entgegen, wenn Ärzte den Patient als Vertragspartner betrachten."

@ Herr Müller: Diese Stellungnahme können Sie auch in meiner Eigenschaft als FÄ-Vizepräsident veröffentlichen. (dann aber bitte vollständig).

Mit freundlichen Grüßen,

Wieland Dietrich
Freie Ärzteschaft e.V.
1. Vizepräsident

Anmerkung Brain2doc:

Wir erachten es für notwendig auf den Begriff Marktmacht näher einzugehen. Die Bedeutung von Marktmacht scheint nicht allen Beteiligten in vollem Umfange klar zu sein. Daher haben wir die Frage nach Marktmacht separat hier erörtert.

Anlaß sind die oben genanntenAntworten auf unsere Nachfrage bei der Freien Ärzteschaft, des Bündnis Direktabrechnung und des Bayerischen Facharztverbandes, wie die Anhänger der Kostenerstattung die Marktmacht zur Durchsetzung ihres Ziels erreichen wollen.

Das Märchen von der Marktmacht

Lassen wir einmal die historische Entwicklung außen vor, die zu der Situation des Arztes in Deutschland geführt hat. Sie spielt keine Rolle, wenn wir die Marktmacht betrachten wollen, die uns angeblich fehlt, und die uns ins medizinische Paradies führte, hätten wir sie denn.

Es wird ungeklärt bleiben, wer diesen Begriff Marktmacht zuerst in den standespolitischen Diskurs eingebracht hat. Wahrscheinlich hat dieses Kind mehrere Väter. Eine der Ursachen wird wohl die schlichte Feststellung sein, der niedergelassene Arzt sei vor allem eins: ohnmächtig gegenüber den geldverteilenden Einrichtungen, fälschlich auch als Markt bezeichnet. Wer auch immer von den Ärzteflüsterern dies den Ärzten flüsterte, er stieß auf offene Ohren, denn zumindest das mit der Ohnmacht stimmt.

Aber was ist dran an diesem Markt? Ich nehme die Antwort vorweg. Es gab ihn nicht und es gibt nicht, den Markt. Es wird aus einer Gurke keine Banane, nur weil man die Gurke Banane heißt. Das deutsche Gesundheitssystem war gestern wie heute ein

TOTALITÄRES UMVERTEILENDES PLANWIRTSCHAFTLICHES HERRSCHAFTSINSTRUMENT.

Erschrecken Sie nicht bei diesen Worten, sie beschreiben lediglich die Realität, die uns lange schon begleitet.

1. Das System ist totalitär, weil es bis auf einen kleinen Rest (und hier meine ich nicht die privat versicherten Patienten, denn diese sind konstitutiver Bestandteil des Systems, ich meine den Obdachlosen ohne jeglichen Versicherungsschutz) die gesamte Bevölkerung in das System zwingt und – logische Konsequenz – bis auf einen kleinen Teil die gesamte Ärzteschaft.


2. Das System ist umverteilend, denn das ist ja seine dreifache Kernaussage und deshalb ist es ja angeblich so gut, dass uns die ganze Welt darum beneidet: Umverteilung von reich nach arm, von gesund nach krank und von jung nach alt.

3. Das System ist planwirtschaftlich: Es wird ex ante festgelegt, wie viel medizinische Versorgung benötigt wird und wie viele finanziellen Mittel bereitgestellt werden müssen. Das stimmt zwar nie, denn Gesundheit hält sich nicht an einen Plan, aber man macht’s dann halt passend. In der DDR haben die Plankommissionen die Pläne in der Mitte des Jahres still und leise an die Realitäten angepasst, bei uns machen es die zuständigen Körperschaften KV/Kasse in Permanenz.

4. Warum es ein Herrschaftsinstrument ist? Weil bei uns die politische Macht nicht aus den Gewehrläufen kommt, sondern aus Transfergießkannen.

"Markt" findet darin nicht statt, kein „Teilmarkt“, kein marktwirtschaftliches Elementchen an irgendeinem klitzekleinen Eckchen. Wohlgemerkt, eine Gurke wird nicht zur Banane…

Manch einer meint, das selektivvertragliche Geschehen mit "Markt" verwechseln zu müssen. Es handelt sich hierbei nicht um Markt, sondern um eine gesetzliche Handlungsanweisung gerichtet an die Adresse der Solidargemeinschaft Krankenkasse, das Leistungserbringerkollektiv zur Leistungserbringung zu geringeren Kosten als vorher zu bewegen. Zu diesem Zweck wurden den Krankenkassen weitere Rechte gegeben, beispielsweise das Recht, das Leistungserbringerkollektiv zu verkleinern und den Versicherten den Zugang zu Leistungserbringern zu verwehren oder zu erschweren.

Das Leistungserbringerkollektiv - ich bleibe bewusst bei dem entwürdigenden terminus technicus - besteht aus einer (vergleichsweise) kleinen und inhomogenen Gruppe (für ihre Verhältnisse hoch) verschuldeter Einzelunternehmer, die zudem noch wirtschaftlich gänzlich unbeweglich sind, da sie ihre Dienstleistung nicht wesentlich diversifizieren können (und wenn doch, dann erklärt der G-BA die neue Dienstleistung kurzerhand zur Vertragsleistung).

Die Kassenseite besteht aus einem sich immer weiter zusammenschließenden Oligopson (die Kassenverbände gehen einheitlich davon aus, dass es in wenigen Jahren nur noch ein knappes Dutzend Kassen geben wird), durch kein Gesetz an Kartellabsprachen gehindert und vor allem frei vom Zwang, auf die Wünsche der Leistungserbringerseite eingehen zu müssen. Denn dieser ist ja einerseits die Sicherstellung gesetzlich befohlen (§ 75 Abs. 1 i.V.m. § 72 SGB V) und andererseits das kollektive Verlassen verboten (§ 95 b SGB V).

Und nun hat der Gesetzgeber dieser ohnehin schon übermächtigen Kassenseite noch die Möglichkeit eingeräumt, neben den Kollektivverträgen kleineren Leistungserbringergruppen Selektivverträge anzubieten (§ 73 b-c SGB V). Ausdrücklich ist festgelegt, dass diese Leistungserbringer Vertragsärzte sein müssen und weiterhin ein Anspruch auf Vertragsabschluss seitens der Leistungserbringer nicht besteht. Sollte der Kassenseite eines nicht fernen Tages die Kostenlast nicht mehr gefallen, springt das Schiedsamt ein (§73 b SGB V) oder der Vertrag wird schlicht beendet (§ 73 c SGB V).

Macht hat in diesem Selektivvertragssystem nur die Kassenseite, den Leistungserbringern bleibt weiterhin nur die Ohnmacht. Von Markt in diesem SGB V-Knebelgeschehen zu sprechen und gar von Marktmacht zu phantasieren, geht an den Realitäten vorbei.

Man kann der Auffassung sein, dass man dieses System nicht überwinden kann, dass man sich diesem System so anpassen sollte, dass man sich wenigstens vorübergehend in der Gruppe der finanziellen Gewinner des Umverteilungsspiels wieder findet. Man kann auch durchaus der Auffassung sein, dass die Einschränkung der freien Arztwahl für Selektivvertragspatienten in Ordnung ist, überflüssige Diagnostik und Therapie verhindert, und die für andere Ärzte nicht ausgegebenen Mittel besser ins eigene Portemonnaie wandern. Von mir aus, nur mit Marktmacht hat das nichts zu tun.

Bertram Steiner