Brief an die Freie Ärzteschaft, das Bündnis Direktabrechnung, den Bayerischen Fachärzteverband und SIGNA
Sehr geehrte Damen und Herren,
bei Ihrer Organisation glaubte ich verstanden zu haben, dass diese derzeit das Ziel Kostenerstattung/Direktabrechnung verfolgen würde. Da ich einerseits keine offizielle Aussage gefunden habe, wie Ihre Organisationen das Ziel erreichen will, und ich andererseits aber sehr daran interessiert bin zu erfahren, welche Strategie zur Zielerreichung Sie wählen, habe ich mangels offizieller Positionen Ihrer Organisation hilfsweise nicht autorisierte Aussagen von Befürwortern der Kostenerstattung/Direktabrechnung herangezogen. Mein Eindruck von dem, was da geäußert wird, in einem Wort zusammengefasst: Verheerend.
Wenn selbst Befürworter von strategischen Zusammenhängen nicht einmal den Hauch einer Ahnung haben, auf welchem Wege sie ihr Ziel durchsetzen wollen, wie soll dann die Zielgruppe der zu überzeugenden und noch unsicheren Ärzte reagieren? Scheint auch nur ein einziger Befürworter der Kostenerstattung/Direktabrechnung realisieren zu wollen, dass man zur Abkehr vom Sachleistungssystem eine Mehrheit im Parlament benötigt?
Es gäbe zwei Möglichkeiten die Kostenerstattung/Direktabrechnung durchzusetzen:
1. Schaffung von parlamentarischen Mehrheiten über den Weg durch die vorhandenen Instanzen
2. Macht des Faktischen – durch mehrheitliche Verweigerung
Der Weg über die Schaffung von parlamentarischen Mehrheiten ist der mühsamere Weg, den demokratisch legitimierte Verbände als Lobbyisten gehen müssten, um die Parlamentarier zu überzeugen etwas in Gesetzesform zu gießen. Parlamentarier würden das sicher auch machen, wenn sie einen Gewinn für ihre Wähler sehen würden. Kostenerstattung/Direktabrechnung wird es aber nicht geben, wenn Parlamentarier davon nicht überzeugt werden können. Selbst dann nicht, wenn man postuliert, dass genau diese Kostenerstattung/Direktabrechnung der Problemlösung entspricht. Politiker entscheiden nicht allein nach Vernunft, sondern eben politisch genau das, was der Wähler möchte.
Die andere Seite der Alternative zur Mehrheit im Parlament wäre, über die Macht des Faktischen das Sachleistungssystem außer Kraft zu setzen. So zum Beispiel wäre die Verweigerung der Ärzte im Sachleistungssystem weiterzuarbeiten, ein Zustand, der das System kippen könnte. Das wäre zwar nicht gesetzeskonform und könnte juristische Folgen haben. Diese würde aber billigend in Kauf genommen. Will man mit diesem denkbaren Instrument der Macht des Faktischen zum Ziel kommen, benötigt man aber einen hohen Organisationsgrad innerhalb der Ärzteschaft mit der daraus erwachsenden Marktmacht. Das Stichwort lautet z.B. Marburger Bund und Thema Streik.
Sobald bei den Befürwortern der Kostenerstattung/Direktabrechnung nachgefragt wird, woher der notwendige hohe Organisationgrad (und damit die Marktmacht) kommen soll, um das wünschenswerte Ziel gegen den Willen von Dritten durchzusetzen, kommt nicht mal heiße Luft – es kommt ein Vakuum.
Hat derjenige, der nach dem Weg fragt weniger Glück, wird er ob der Frage häufig sogar persönlich attackiert. Zum Glück sind es nur einige wenige Stimmen unter den Befürwortern der Kostenerstattung/Direktabrechnung, die Argumente durch persönliche Diffamierungen zu substituieren versuchen. So richtig befriedigend dürfte es für Ihre Organisation nicht sein, wenn das Ziel Direktabrechnung/Kostenerstattung immer mit „ach so, das sind doch diejenigen, die statt Argumenten nur persönliche Diffamierungen von Andersdenkenden zu bieten haben“ assoziiert wird.
Auch auf die Frage, wie man ohne Marktmacht zu haben eine Parlamentsentscheidung - und ohne die wird sich auch in Deutschland nichts ändern - herbeiführen will, mit der das Sachleistungssystem durch ein System der Kostenerstattung ersetzt wird, scheint kein einziger Befürworter auch nur den Ansatz einer realistischen Strategie bieten zu können. Ob die Befürworter der Kostenerstattung/Direktabrechnung wirklich glauben, dass die Politik „freiwillig“, also ohne dazu gezwungen zu sein, das heutige Sachleistungssystem aufgibt? Ein System, bei dem die medizinische ambulante Versorgung der Bevölkerung auf einem Spitzenniveau zu äußerst geringen Kosten sichergestellt ist? Ein System, bei dem man Ärzte zum Spielball gemacht hat, den man in jede Ecke treten kann, die frei ist? Eine Abkehr vom heutigen System würde zwangsläufig die Kosten steigen lassen, denn egal wie ein System „danach“ aussehen wird – so kostengünstig wie das Sachleistungssystem wird es nicht sein.
Nur für den Fall, dass Politiker auf einem, den Befürwortern der Direktabrechnung/ Kostenerstattung vergleichbaren, dilettantischen ökonomischen Kenntnisniveau unterwegs sein sollten, wäre ein Wechsel von der Sachleistung zur Kostenerstattung denkbar. Nun kann man Politikern zwar alles Mögliche unterstellen, aber so einfältig sind sie gewiss nicht. Spätestens mit dem Einzug in den Bundestag lernt ein Neu-Parlamentarier, welcher der wichtigste Ausschuss im Bundestag ist. Was man in dem Ausschuss nicht an politischen Zielen durchsetzen kann, das wird auch nicht realisiert: Der Haushaltsausschuss, da wo die Mittel verteilt werden.
Geld ist immer eine knappe Ressource, egal ob die Zeiten gut oder schlecht sind. Dass sich Parlamentarier für eine Gesetzesänderung stark machen, die für die Bürger eine Ausgabensteigerung bedeutet, ohne dass diese durch eine entsprechende Mehrleistung gerechtfertigt ist, dürfte für rationale Wirtschaftssubjekte ausgeschlossen sein. Kein Parlamentarier wird freiwillig eine Netto-Mehrbelastung der Bürger beschließen. Denn der Politiker als Parlamentarier ist nicht etwa für das Gute in der Welt da, sondern im positiven Sinne Lobbyist seiner Wähler. Würde er etwas beschließen, was dem Willen seiner Wähler widerspricht, dann würde er bei den nächsten Wahlen abgestraft. Diesen Mechanismus haben Parlamentarier als Realisten internalisiert.
Wenn die Befürworter der Kostenerstattung/Direktabrechnung dessen ungeachtet trotzdem daran glauben, dass sich im Parlament freiwillig eine Mehrheit finden wird, die das kostengünstigere Sachleistungssystem durch ein für die Wähler teureres Kostenerstattungssystem ersetzen wird, dann kann man solchen Sympathisanten nur bescheinigen, jeglichen Realitätssinn verloren zu haben. Wie Kleinkinder, die nur weil sie es ganz, ganz, ganz intensiv wollen, heute Abend nicht ins Bett gehen müssen.
In der Situation nichts zu unternehmen, das dürfte allerdings auch keine gute Entscheidung sein. Denn wenn die Befürworter der Direktabrechnung/Kostenerstattung öffentlich nicht mal ansatzweise darstellen, wie ihr Ziel umzusetzen sei, dann könnte ein Außenstehender leicht den Eindruck erhalten, Ihre Organisation würde solche Meinungsäußerungen durch Stillschweigen unterstützen oder gar teilen. Es bestünde dann die Gefahr, dass die Einschätzung „fehlender Realitätssinn“ von Außenstehenden auf die Verantwortlichen der Organisation, und damit letztlich auf die Organisation selbst, übertragen würde.
Wenn man sich die derzeit von Befürwortern der Kostenerstattung/Direktabrechnung öffentlich geführte Debatte über die „gravierenden“ Unterschiede zwischen Direktabrechnung und Kostenerstattung betrachtet, dann könnte es mit dem fehlenden Realitätsbezug so etwas wie eine Seuche sein.
Monty Python hatte das Thema schon in der Satire „Das Leben des Brian“ verarbeitet. Dazu ein Zitat aus Wikipediawww.brain2doc.de
16. Januar 2010
| Antwort von SIGNA vom 21. Januar 2010 |
Sehr geehrter Herr Müller,
wie Sie auf Ihrer Eingangseite so treffend schreiben ….. kommt es immer wieder zu Konflikten und Missverständnissen weil uns Informationen fehlen, die wir aber benötigen um rationale Entscheidungen treffen zu können. Das gilt besonders im Wirrwarr ärztlicher Berufspolitik.
Ihren Brief an die Freie Ärzteschaft, das Bündnis Direktabrechnung, den Bayerischen Facharztverband und die „Deutsche Aerzteunion - SIGNA beantworten wir, trotz der nach unserer Meinung provokanten und diffamierenden Klassifizierung der ärztlichen Interessensvertretungen, wie folgt:
Ihre Meßlatte der rein ökonomischen Betrachtung des Erfolges/Misserfolges ärztlicher Interessensvertretungen halten wir für zu kurz.
Ärzte, die sich mehr oder weniger freiwillig aus rein ökonomischen Gesichtspunkten den von Dritten geschlossenen (Knebel) Verträgen unterzuordnen haben, leiden vielfach unter dem Verlust Ihrer Freiberuflichkeit und des ärztlichen Selbstverständnisses sowie der Beschneidung ihrer Therapie- und Entscheidungsfreiheit, was nicht zuletzt (ökonomisch nicht messbar) der eigenen Gesundheit und der Gesundheit der Patienten abträglich sein kann.
Unter den bestehenden SGBV Bedingungen sind in Ermangelung der Geltung des BGB für Ärzte alle Arten von Verträgen zumeist Zwangskonstrukte, die um des wirtschaftlichen Überlebens willen geschlossen werden.
Ärzte haben unter diesen Bedingungen 4 Optionen:
1. Zwangsverträge
2. Zulassungsrückgabe
3. Syndikale Organisierung
4. Auswanderung
Die Optionen 2 und 3 benötigen eine der ärztlichen Interessensvertretung/Option Gewicht gebende Mitgliederzahl.
Ärzte könnten das eine tun (aus rein ökonomischem Zwang heraus) ohne das andere zu lassen. Sammelten sich aus den vielen verschiedenen Ärzteorganisationen eine genügende Ärzte/Zahnärztezahl (kritische Masse) mit dem Ziel, die Freiberuflichkeit und die wirtschaftliche Existenz zu sichern, könnten die Zwangsverträge ad acta und ein Systemwechsel erreicht werden.
Kennzeichen der Optionen 2 und 3 ist die Freiwilligkeit und die Berücksichtigung weiterer essentieller Aspekte ärztlicher/zahnärztlicher Tätigkeit, wie Sie den jeweiligen Satzungen der Adressaten Ihres Briefes entnehmen können.
Sie haben richtig verstanden, dass diese Organisationen einen Wechsel des Sachleistungssystems im Gesundheitswesen anstreben, hin zu einem Kostenerstattungssystem. Die Unterschiede bestehen unseres Erachtens darin, dass FÄ und BFAV in völlig gleicher Weise Kostenerstattung (KE) unter geänderten Vorgaben des SGB V anstreben, BD und SIGNA die Direktabrechnung (DA) unter den Vorgaben des BGB. Unterschiede zwischen BD und SIGNA ergeben sich nach unserer Auffassung in der Form der Durchsetzung dieser DA. BD mehr werbend und individuell von jedem einzelnen umgesetzt in seiner Praxis, SIGNA über die Organisation der Mehrheit der Ärzte und Zahnärzte und einer gemeinsamen unbefristeten Vorführung der Macht des Faktischen bis zur Durchsetzung der neuen Honorarordnung für Ärzte und Zahnärzte, von SIGNA gerade in Ausarbeitung.
Die Ihnen fehlenden Informationen über Aufgaben, Ziele und Wege der deutschen Ärzteorganisation SIGNA führen wir, um Missverständnisse zu vermeiden, gerne an dieser Stelle auf und bedanken uns für die Veröffentlichung und ggf. Verlinkung:
(Anmerkung brain2doc: im Original der Antwort wird der §2 Aufgaben und Ziele des Vereins vollständig zitiert. Wegen der Länge des Paragrafen haben wir ihn hier verlinkt).
Wir haben mehr als den Hauch einer Ahnung, es ist uns bewusst, dass wir zur Umsetzung der Direktabrechnung eine Mehrheit im Parlament brauchen. Es gibt nun die Möglichkeit diese Parlamentsmehrheit über Aufklärung der Bevölkerung, Medien, Parlamentarier und Gesundheitsminister zu erreichen, so erfolglos wie in den letzten 20 Jahren, FÄ und BFAV versuchen diesen Weg. SIGNA versucht diese Mehrheit über die Organisation einer Macht der Ärzte und Zahnärzte, einer Macht des Faktischen.
Sie haben Recht, wenn Sie unterstellen, dass Parlamentarier nicht nach Vernunft entscheiden, allerdings auch nicht nach dem vermeintlichen Willen ihrer Wähler, sondern einzig nach dem Willen ihrer Fraktionsspitze. Das steht zwar so nicht im Grundgesetz, bedingt aber das deutsche Verhältniswahlrecht und der Stellenwert des Listenplatzes auf der jeweiligen Wahlliste einer Partei. Man muss also nur die Fraktionsspitzen der Regierungsparteien „überzeugen“, die bei einer bundesweiten, unbefristeten Verweigerung der Mehrheit der Ärzte und Zahnärzte sehr schnell zu überzeugen wären.
Erreichen werden wir diese Mehrheit der Ärzte und Zahnärzte nur durch Überzeugung von der einzig aussichtsreichen Variante in absehbarer Zeit die DA durchzusetzen und über Mitgliedschaften in reicher Zahl.
Von einem Gesundheitssystem auf „Spitzenniveau“ zu sprechen ist allerdings Realitätsverkennung, das Niveau sinkt mit rasanter Geschwindigkeit, von allen Akteuren im System spürbar, von der Gilde der „Sachleistungsprofiteure“ geleugnet.
Ob ein Kostenerstattungssystem unter Vorgaben des SGB V mit zusätzlichen Kontrollinstanzen und Rückerstattungen kostengünstiger wird als das Sachleistungssystem unter Beibehalten und Ausbau von Verwaltung und Bürokratie, glauben wir auch nicht.
Ein Direktabrechnungssystem mit direktem Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient nach BGB und Versicherungspflicht statt Pflichtversicherung, analog des PKV-Systems, wie auch von der FDP gefordert in ihrem Antrag zu einem „einfachen und transparenten Gesundheitswesen“ vom 11.02.09 an den Bundestag, wird mit Sicherheit kostengünstiger als das bestehende Sachleistungssystem. Viele Verwaltungsebenen würden entfallen, Umverteilungsbehörden überflüssig, Bürokratiekosten sinken, über Selbstbeteiligungen -sozial über Steuergelder abgefedert, kann die Inanspruchnahme reguliert werden, wie auch über Versicherungs-Prämien, analog zur PKV. Sie als Ökonom können das sicher besser errechnen als wir, nur ein Überschlag der Kosten: Die PKV rechnet in 2009 mit rund 21,4 Mrd. € Kosten bei Beitragseinnahmen von 31,5 Mrd. €, ein Überschuss von 10 Mrd. €, bei rund 8,7 Millionen Versicherten (Ärztezeitung vom 20.11.09und http://www.pkv.de/zahlen/). Die GKV rechnet mit Gesamtausgaben von 170 Mrd. € bei rund 71 Mill. Versicherten, wobei noch ein Defizit angenommen wird und Steuerzuschüsse eingerechnet werden, also relativ undurchsichtig. Hätten nun in der GKV dieselben Versicherungsbedingungen und der gleiche Verwaltungsaufwand geherrscht, wie in der PKV, hätten rund 160 Mrd. € gereicht. Ein Überschuss von 10 Mrd. € wäre erzielt. Ich weiß, dass in der PKV auch noch Zusatzversicherungen und die Pflegeversicherung einbezogen sind und die beiden Systeme nicht einfach zu vergleichen sind. Doch genau zu ermitteln, welches System kostengünstiger ist, wäre eine interessante Aufgäbe für einen Volkswirt. Das zu ermitteln ist nicht unsere Aufgabe, unsere Aufgabe ist nur die Durchsetzung unseres Zieles Direktabrechnung mit der Macht der Mehrheit der Ärzte und Zahnärzte.
Mit freundlichen Grüssen
„Deutsche Aerzteunion - SIGNA“
Dipl.-Med. Bernd Wagner, 1. Vorsitzender