SV - Chance oder wieder nur KV-Reloaded

Selektive Verträge haben ein kontrovers diskutiertes Potenzial: Die einen meinen, das wäre der Untergang der freien Medizin, die anderen sehen darin eine Chance endlich eine angemessene Vergütung ihrer Leistungen außerhalb des KV-Systems zu bekommen. Doch was ist ein Selektivvertrag? Untergang der niedergelassenen Medizin oder Chance auf dem Weg zur Freiheit? Wenn man aus dem System KV heraus will, kommt man an selektiven Verträgen nicht vorbei. Der Gesetzgeber hat den Ball sieben Meter vor den Elfmeterpunkt gelegt, ohne einen Torwart einzustellen - verwandeln müssen ihn die Ärzte schon alleine.

Fakten:
Mit den §§ 73b und 73c SGB V wurden vom Gesetzgeber juristische Werkzeuge implementiert, die erstmals erlauben, daß Ärzte mit Kassen Verträge – eben Selektivverträge - schließen, die den medizinischen Umfang der Versorgung und deren Honorierung überhaupt erst außerhalb des KV-Systems verhandelbar machen. Selektivverträge sind für Hausärzte über den §73b und für Fachärzte über den §73c sozusagen der Resetknopf sich von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu lösen und letztendlich zu befreien, da das System KV aufgrund seiner Staatsabhängigkeit „fertig hat“.

Der Gesetzgeber hat den Ärzten hier ein Instrument in die Hand gelegt, tatsächlich auch verhandeln zu können und nicht mehr nach wahnwitzigen Methoden planwirtschaftlich vorgeschrieben zu bekommen, wer wieviel aus einer gedeckelten Gesamtvergütung bekommt. Eine deutliche Verbesserung für die Ärzte. Bei geschickter Verhandlungsführung kann das dazu führen, dass Ärzte für ihre Leistungen angemessen bezahlt werden.

Bevor wir zum eigentlichen Thema kommen noch ein paar Basics.

Alternativen
Bei der Diskussion über die Weiterexistenz der Arztpraxen in der jetzigen Form gibt es für die Ärzteschaft mehrere Möglichkeiten. Abgesehen davon, dass ein Versuch den Ärzten eine Materie näher zu bringen, von der sie entweder nichts wissen wollen oder bei der sie glauben, es selbst viel besser zu wissen als Ökonomen, schon oft wegen vorsätzlicher mangelnder Transparenz gescheitert ist, sollte nichts unversucht bleiben, den Ärzten deutlich zu sagen, welche Optionen sie haben.

Möglichkeit 1:
Hinlegen und weiterschlafen. In dem Falle sollten Ärzte allerdings auch alle Klagen über unzureichende Honorierung oder die Vorgehensweise der KV oder ..... runterschlucken und die Klappe halten.

Möglichkeit 3:
Diejenigen, die zwar aufgewacht sind, aber prinzipiell nicht an irgendwelchen Verträgen interessiert sind (so funktioniert nun mal Wettbewerb), wollen doch lieber Planwirtschaft via Kassenärztliche Vereinigung mit allen Todesschwertern wie Hamsterrad, floatender Punktwert, floatendes Regelleistungsvolumen, Regressen …. Sie nehmen weniger Honorar billigend in Kauf. Diese Kollegen können sich gleich wieder hinlegen. Die meisten Menschen sterben übrigens im Schlaf.

Möglichkeit 2:
Da der Wecker schon lange klingelt, sollte man nun mal langsam aufstehen und den Tag beginnen. Nachdem man die Zeitung aufgeschlagen hat und lesen kann, dass der Gesetzgeber mittels zweier Paragrafen die Kassenärztlichen Vereinigungen entmachten will, sollte sich doch auch wieder etwas Optimismus einstellen. Denn Bedingungen in einem Vertrag kann man aushandeln. Daß Ärzte genügend Marktmacht haben könnten, wissen sie noch nicht. Wenn man es ihnen jedoch sagte, zeigte und demonstrierte, dann werden sie es verstehen.

Mal angenommen, Sie bevorzugen Möglichkeit 2.
Um Möglichkeit 2 zu realisieren, muß das Wissen darüber in kondensierter Form z.B. über Verbände top-down in Umlauf gebracht werden. Damit kämen die Informationen von Ärzten, womit die Akzeptanz per se höher wäre als wenn sie von Ökonomen kämen. Sollten die Verbände nicht wissen, was sie kommunizieren sollen, dann könnten sie ja bei Ökonomen nachfragen. Berater zu haben schadet nie. Mit einigen wenigen Verbänden zu sprechen ist für Ökonomen deutlich weniger aufwendig, als einer Unzahl von Einzelärzten die ökonomischen Zusammenhänge vorzukauen.

Lassen wir doch mal die ausgelassenen oder vergebenen Handlungsoptionen der letzten Jahre Revue passieren. Einig sind wir uns mit sehr vielen Ärzten, daß das System KV, so wie es ist, fertig ist und neue Wege gegangen werden müssen, um der eigenen Insolvenz zu entgehen. Und das nicht mit Utopien in zehn Jahren, sondern jetzt, hier und heute. Folgende Handlungsoptionen gab bzw. gibt es:

I. Beschreitung des Rechtswegs
Die rein juristische Schiene sich über das Sozialrecht bis zum Bundessozialgericht durchzusetzen dauert bis zu sechs Jahren, Ausgang ungewiss. Zahlreiche negative Beispiele, die Urteile der Sozialgerichtsbarkeit sind öffentlich nachlesbar, lassen diesen Weg wenig Erfolg versprechend erscheinen. Abgehakt.

II. Kollektive Zulassungsrückgabe
Die kollektive Zulassungsrückgabe hätte das KV-System zerlegen können. Mal ist sie auf Grund von Unwissen, mal auf Grund von Überheblichkeit und so gut wie immer auf Grund fehlender Expertise gescheitert. Abgehakt.

III. Individuelle Zulassungsrückgabe
Die individuelle Zulassungsrückgabe hilft nur dem Individuum. Ob sie eine realistische Option ist, hängt von vielen Parametern ab, u. a. von der Kaufkraft der Region und dem lokalen Wettbewerb. Eine Handlungsoption für alle Ärzte ist sie auf keinen Fall. Abgehakt.

IV. Teilnahme an Selektivverträgen
Wollen die Ärzte eine Verbesserung ihrer wirtschaftlichen Situation gegenüber dem Status quo als Vertragsarzt erreichen, bietet sich ein Weg: Ausnutzung einer Regelung des SGB V, um so das Joch des SGB V loszuwerden. Das klingt paradox, ist aber richtig. Das SGB V richtig anwenden, um sich aus seinen Klauen zu befreien.

Über Selektivverträge wird derzeit heftig und kontrovers diskutiert. Daß KV-Funktionäre gegen Selektivverträge sind ist nachvollziehbar. Selektivverträge besiegeln das Ende der KVen und zerstören Macht und Einkommen ihrer Funktionäre. Wenn jedoch Gruppen, die sich als klare KV-Gegner bezeichnen, ebenfalls gegen Selektivverträge sind, dann kann etwas nicht stimmen. Warum sind KV-Gegner gegen Selektivverträge? Weil diese den Untergang der KVen bedeuten? Das kann es also nicht sein, weil der Untergang der KVen das erklärte Ziel der KV-Gegner ist. Statt sich über die Umsetzung ihres wichtigsten Zieles, Abschaffung der KV, zu freuen, halten die KV-Gegner lieber an der KV fest, weil sie etwas gegen Selektivverträge einzuwenden haben, doch dazu später.

Rationale agierende Ärzte würden per se nichts gegen Verträge einwenden, solange man übe die Inhalte dieser Verträge verhandeln kann. Insofern wäre es vernünftig zu sagen: Ja, wir schließen solche Verträge und entkommen damit dem Horrorsystem KV. Alles andere, was uns an solchen Verträgen stören könnte, wie beispielsweise die Höhe der Honorare, wie das Honorar zum Arzt kommt oder zu erfüllende Nebenpflichten, werden wir aushandeln. Im KV-System gibt es nichts zu verhandeln, bei Selektivverträgen werden die Inhalte zwischen den Vertragsparteien im Einvernehmen beschlossen. Letzteres bietet mehr und überhaupt erst Gestaltungsmöglichkeiten, die im KV-System nicht existieren.

Warum fürchten KVen Selektivverträge?
Entscheidend bei Selektivverträgen ist erstens, daß die KV Honorar einbüßt und damit ihre Manipulationsmöglichkeiten, sprich Honorarverteilung nach Gutsherrenart zu verteilen, verliert. Zweitens ist eine KV bei Selektivverträgen nicht mehr alleine dazu in der Lage, den Sicherstellungsauftrag auszuführen. Kann eine KV den Sicherstellungsauftrag gemäß SGB V § 72 Abs. 2 nicht mehr sicherstellen, verliert sie ihre Existenzberechtigung.

Der Gesetzgeber hat über § 73 ein riesiges Einfalltor geschaffen. Wird dieses Einfalltor von den Ärzten genutzt, führt die KV den Sicherstellungsauftrag nicht mehr wie vom Gesetzgeber angeordnet aus. Wenn eine Körperschaft des Öffentlichen Rechts nicht mehr das macht, wozu sie geschaffen wurde, was passiert mit ihr? Vermutlich wird sie abgeschafft, da sie ihren Zweck nicht mehr erfüllt.
Und was machen die Ärzte aus der Steilvorlage? Sie attackieren die Hausärzte und vor allem deren Interessenvertreter, die durch das weit geöffnete Scheunentor raus aus dem KV-System wollen. Haben diese Ärzte noch alle beisammen oder gefällt es denen im Gefängnis so gut, dass sie die Freiheit scheuen?

Liebe Ärzte, wenn Sie über Selektive Verträge aus dem KV-System aussteigen können, dann wechseln alle bisherigen KV-Mitglieder ihren Status. Vorher KV-Mitglied inklusive Honorarwahnsinn. Nachher niedergelassener Arzt mit frei ausgehandelten Verträgen.

Wie wir das hier auf b2d schon mal beschrieben hatten: Die Option Selektivvertrag über die 73er führen am Ende zum gleichen Ergebnis wie die kollektive Zulassungsrückgabe. Nur ist das für die Ärzteschaft viel risikoärmer, eigentlich risikolos.

Ärzte benötigen bei der Ausgestaltung von Selektivverträgen lediglich eine Interessenvertretung, die jeden beliebigen Namen außer KV haben kann, um mit den Kassen Verträge zu schließen.

Ein Treuhänder bei diversen Körben hatte das ganz einfach formuliert. Nach der logischen Sekunde, die auf eine kollektive Zulassungsrückgabe folgt, gilt für die Ärzte das Sozialrecht nicht mehr. Übertragen auf 73er heißt das: Sobald die Ärzte mit den Kassen Verträge geschlossen haben, sind sie diverse Pflichten aus dem SGB V zwar noch nicht ganz los. Aber sie müssen nicht mehr zu dem miserablen Honorar arbeiten, welches die Kassen über die Gesamtvergütung der KV zur Verfügung stellen und nach Gutsherrenart verteilt wird.

Nehmen die Ärzte an den Selektivverträgen teil, wobei „die Ärzte“ durchaus auch für einen Beteiligungsgrad von gut 50% stehen kann, dann ist das KV-System tot. Ausgerüstet mit der vom Gesetzgeber zugesprochenen Marktmacht, kann ich angemessene Preise und Bedingungen aushandeln. Sollten die Verhandlungspartner den Ärzten zusätzliche Nebenpflichten wie z.B. mehr Bürokratie auferlegen wollen, so ist das prinzipiell kein Problem. Entweder ist der Verhandlungspartner bereit, die damit verbundenen Mehrkosten zu tragen oder er verzichtet auf die Vereinbarung solcher Nebenpflichten. Solch eine Vorgehensweise ist bei Verträgen nicht unüblich, und die Ärzte sollten mit beiden Varianten gut leben können.

Gegner von Selektivverträgen
Lassen wir mal die Kassenärztlichen Vereinigungen aus dem Spiel und wenden uns denjenigen Ärzten zu, die den Spagat probieren, einerseits gegen die KV und zugleich andererseits gegen Selektivverträge zu sein.

Für rational handelnde Menschen sind das zwei miteinander nicht kompatible Positionen. An die Gegner der Selektivverträge gerichtet ist die Frage: "Welches sind eure Sachargumente gegen Selektivverträge?“ Da diese Gegner des KV-Systems bisher keine rationalen Argumente gegen Selektivverträge vorgetragen haben, liegt die Schlussfolgerung nahe: Die Gegner haben keine rationalen Argumente gegen Selektivverträge.

Für diese Annahme spricht auch, dass sich die Kritiker bisher vorwiegend an den handelnden Personen wie Dr. Hoppenthaller, Dr. Baumgärtner oder Dr. Ruebsam-Simon mit ihrer "KdÖR-Vergangenheit" bzw. deren Organisationen (HÄV, MEDI) reiben.
Dazu kommen noch unspezifische und widerlegbare Vorbehalte, daß die Ärzte in solchen Selektivverträgen Kröten schlucken müssten, die sie nicht schlucken wollen. „Herr hilf“ möchte man da fast sagen. Glauben die Kritiker, dass die gewählten Vertreter der Ärzteschaft, die sich bei den Verhandlungsthemen bei Selektivverträgen alle von Tuten und Blasen keine Ahnung haben?

Vornehm ausgedrückt könnte man sagen, die Argumente der Gegner seien stark emotional überlagert. Argumente wie „Jetzt sind wir Kassenbüttel von Gnaden …“ sind einfach unsinnig. Denn sie blenden aus, daß Verträge immer nur dann zustande kommen, wenn beide Verhandlungspartner alle Punkte in gegenseitigem Einvernehmen geregelt haben, sich nach C. Gebauer „vertragen“.

Natürlich ist ein Unternehmen, also auch eine Arztpraxis, immer abhängig von seinen Geschäftspartnern. So funktioniert Marktwirtschaft. Umgekehrt gilt das aber auch für Kassen. Wieso allerdings die Abhängigkeit von den Krankenkassen "die Hölle" sein soll, wie uns ein Funktionär eines Verbandes schrieb, ist für rationale Wirtschaftssubjekte bei gegenwärtigen Wissensstand noch nicht nachvollziehbar.

Auch warum die Abhängigkeit von Kassen so betont wird, ist nicht verständlich. Kassen hätten als Vertragspartner nur dann eine relevante Rolle, wenn es die eigenen Interessenvertreter nicht schaffen würden, Verträge mit angemessenen Konditionen auszuhandeln. Dann allerdings würden die Interessenvertreter der Ärzte jedoch nicht rational handeln. Rationales Verhalten bedeutet, dass man in möglichst homogenen Gruppen gemeinsam für seine Ziele eintritt.

Letztlich müssen sich die Kritiker von Personen, die für ihre Klientel Verträge aushandeln, fragen lassen, wen sie denn überhaupt jemals als Interessenvertreter akzeptieren würden?

Wenn nicht die gewählten Vertreter von MEDI, vom HÄV oder vom BHÄV – wen denn dann? Speziell bei MEDI scheinen Mitbestimmungselemente so stark implementiert zu sein, dass die Basis zumindest meutern könnte, wenn die Spitze suboptimale Verträge aushandeln würde. Die hohen Teilnahmequoten an den 73b-Verträgen sprechen nicht dafür, dass die gewählten Vertreter einen schlechten Job gemacht hätten.

Verträge sind immer Kompromisse zwischen zwei Vertragsparteien. Das gilt für den täglichen Einkauf wie auch für selektive Verträge zwischen Ärzten und Kassen.

Eine Ärztin schreibt in einem Forum: “ Sofern niemand eine bessere Strategie als 73er kennt und nachvollziehbar vorstellt, sind die 73er die optimale Strategie.“ Recht hat sie auch aus unserer Sicht. Die Ärzteschaft sollte jeden freudestrahlend akzeptieren, der sie bei der Umsetzung dieser Strategie unterstützt.

Zusammenfassung

1. Aus analytischer Sicht kann es für ärztliche Interessenvertretungen in Sachen Selektivverträge nur eine einzige Haltung geben: Abschluss - und zwar so viele Verträge und so schnell wie möglich.

2. Die Ärzteschaft kann sich über den Abschluss von Verträgen wirtschaftlich besser stellen und gewinnt zugleich Marktmacht. Beides bedeutet für die Ärzte eine Nutzensteigerung.

3. Gegen Selektivverträge zu sein, das bedeutet am bisherigen System festzuhalten. Flächendeckend Selektivverträge abzuschließen, das bedeutet zugleich das Ende der KV in ihrer derzeitigen Form.

4. Selektive Verträge sind eine Chance, so viel Verhandlungsmacht zu gewinnen, dass die Ärzte ihre Interessen angemessen vertreten können. Hat man einmal Verhandlungsmacht gewonnen, könnte man damit auch die Direktabrechnung durchsetzen, falls man das für das wichtigste aller Ziele halten sollte.

5. Die Fachärzte, wären sie auch nur ansatzweise dazu in der Lage sich als geschlossene Gruppe ebenso wie die Hausärzte zu präsentieren, könnten über die 73c ebenfalls eine fast genau so starke Position erreichen. Allerdings, und da liegt der große Unterschied, die Hausärzte werden zu ihrem Glück "gezwungen" - die Fachärzte müssten sich daran ein Beispiel nehmen und selbst aktiv werden.

6. In einem System, in dem die Ärztevertreter als Anbieter mit Macht ausgestattet sind bzw. sein könnten, würden wir beim Parameter Abhängigkeit mindestens auf unentschieden zwischen Anbietern und Nachfragern erkennen. In der ganz speziellen Situation, in der sich die Ärzteschaft derzeit befindet, würden wir tendenziell eher Vorteile auf der Seite der Anbieter sehen.

7. Selektive Verträge stellen den entscheidenden nächsten Schritt für die niedergelassenen Ärzte auf dem Weg zum Ziel dar: Abschaffung des KV-Systems. Das, und nur das, sollte das primäre Ziel derjenigen niedergelassenen Ärzte sein, die sich nicht mit der derzeitigen Situation zufrieden geben wollen.

8. Nach einer Abschaffung des KV-Systems müssen die ärztlichen Interessen von anderen Organisationen als der KV vertreten werden, das ist logisch und konsequent. Wer die Interessen der Ärzte vertritt und in welcher Form solche Interessenvertretungen agieren werden, ist aus unserer Sicht noch offen. Sowohl fachübergreifende Verbände, als auch enstprechend aufgestellte Berufsverbände wären möglich.

9. Das wichtigste Problem der Ärzteschaft ist derzeit ihr wirtschaftliches Überleben. Mit den 80€ bei den Hausärzten wäre dieses Problem erstmal gelöst. Alle anderen Probleme kann man lösen, nachdem man zuvor das wirtschaftliche Überleben sichergestellt hat.

10. Wie auch immer sich Verbände zu Selektivverträgen positionieren, ist deren innere Angelegenheit. Allerdings sollten ihre Mitglieder die Chance erhalten, sich umfassend darüber zu informieren und sich so eine eigene Meinung bilden zu können. Verbände, die die Selektivverträge fordern und fördern, informieren derzeit recht offensiv. Verbände, die hingegen die eigenen Mitglieder nicht über ihre wahren Beweggründe, in der Regel die Ablehnung von Selektivverträgen, informieren, könnten mit der Staatsführung der DDR im Jahre 1989 verglichen werden. Und die Staatsführung ist bekanntlich zusammen mit dem Staatswesen, dem man bis zum Untergang die Treue halten wollte, im Orkus verschwunden.

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