System Selektivvertrag - Stand Juni 2010
Passiert jetzt was?
Es drängt sich derzeit der Eindruck auf, "in der Ärzteschaft könnte jetzt wirklich etwas passieren". Der Druck im Kessel, im Speziellen auf die - und innerhalb der - KVen, nimmt zu. Die Selektivverträge, so sie denn nicht als add-on-Verträge kommen, zehren die KVen finanziell aus, schwächen die Vertretungsmacht der KVen und bringen neue Ärztevertreter neben der KV hervor.
Wenn man etwas für die niedergelassenen Ärzte insgesamt erreichen möchte, dann braucht man dazu Marktmacht - wie es Kilian Haus als ehemaliger Mitarbeiter des Hartmannbundes völlig zutreffend beschrieben hat. Die Marktmacht liegt derzeit wie ein Fehdehandschuh auf dem Boden. Die Ärzteschaft müsste nur einig genug und gewillt sein, sie zu ergreifen.
Kommen Selektivverträge in nennenswertem Umfange außerhalb der KV zustande, dann ist das KV-System erledigt. Wie das mit den Hausarztverträgen auf Bundesebene genau werden wird, lässt sich bei der Heterogenität der Hausärzte und ihrer Landesverbände nur schwer abschätzen. Bei den Facharztverträgen (73c) ist es unmöglich, irgendwelche Aussagen zur Bundesebene zu machen.
Da es jedoch völlig ausreichend ist bzw. wäre, wenn in einer einzigen KV das System zerbröselt, beschränken sich die weiteren Ausführungen auf Baden-Württemberg.
Hier haben MEDI und HÄV derzeit schon Hausarztverträge mit Kassen, die rund 50% aller Versicherten repräsentieren. Bis zum Herbst dürften die Schiedssprüche vorliegen, danach können Patienten aus jeder Kasse eingeschrieben werden.
Das Honorar von 75 bis 85 Euro pro Patient und Quartal liegt im Durchschnitt um mindestens 20 Euro über dem vergleichbaren Honorar von der KV.
Die aktuelle Wahlkampfstrategie von MEDI und HÄV zielt genau darauf ab: „Bei 73b gibt es eindeutig mehr Geld für eure Arbeit!“ Und nach jahrelanger Kritik kann man dazu nur sagen: Endlich mal das richtige Thema gewählt.
Zudem ist MEDI für die Orthopäden/Chirurgen am ersten größeren 73c-Vertrag dran. Gelingt denen das, und können sich diese Fachärzte von derzeit unter 30 Euro auf über 50 Euro verändern, dann werden auch diese Ärzte bei 73c mitmachen.
Dann ist folgende Entwicklung nicht unwahrscheinlich: Ausgehend von vielleicht 30% aller Hausärzte bei 73b in den ersten 6 Monaten des AOK-Vertrages dürften derzeit schon rund 50% dabei sein. Sind die Schiedssprüche für alle Kassen durch, wird eine Quote bei den Hausärzten von 70% zu erwarten sein. Ein Jahr später vielleicht 75 oder 80% - ab dann ist Sättigung erreicht.
Die Orthopäden/Chirurgen werden für diese Entwicklung nicht drei Jahre benötigen sondern vermutlich in 12 Monaten so weit sein. Bleibt es nur bei der AOK, wird die Teilnahmequote kaum nennenswert über 50% steigen. Erst wenn ein größeres Patientengut für 73c ansprechbar sein wird, wird auch die Quote der teilnehmenden Ärzte steigen.
Nach den Schiedssprüchen haben die Hausärzte keinen großen Anlass mehr, Patienten von der Kasse A in die Kasse B zu lotsen. Schließlich gibt es für jede Kasse einen solchen Selektivvertrag. Marktmacht gegenüber Kassen haben die Hausärzte also nicht mehr.
Wenn dann aber so viele Patienten über 73b abrechnet werden, dann erleidet die KV den finanziellen Kollaps. Es wird der für die hausärztliche Versorgung anteilig zustehenden Gesamtvergütung so viel Honorar entzogen, dass die noch verbleibenden Hausärzte mit dramatischen Honorareinbußen rechnen müssen.
Nicht, weil 73b auf Kosten des KV-Honorars geht. Nein, die Ursache ist eine andere. Wenn von den Honoraren derzeit ca. 45% in den hausärztlichen und ca. 55% in den fachärztlichen Topf gehen, dann werden irgendwelche absoluten Kürzungen auf 100% Topfinhalt umgelegt. Gehen die Hausärzte mehrheitlich aus dem KV-System raus, dann reduziert sich der gesamte Topf von 100% auf beispielsweise 70%. Statt wie bisher 45% halten die Hausärzte dann nur noch 15%. Bei absolut betrachtet gleich bleibend hohen Kürzungen steigt die relative Belastung nun mal deutlich an, wenn die Basis kleiner wird.
Und die Fachärzte werden sagen, dass sich „die Hausärzte“ gefälligst paritätisch an den Kürzungen beteiligen sollen. Damit hätte aber jeder Hausarzt Verluste in dreifacher Höhe – und das nur, weil die 73b-Hausärzte draußen sind. Ökonomen nennen so etwas „Sekundärwirkungen“.
Verluste in dreifacher Höhe wiederum erhöhen den Druck auf die Hausärzte, die bis dahin noch der KV die Stange gehalten haben. Also werden noch mehr Hausärzte bei 73b mitmachen. [Dass das so ist, kann man beim hausärztlichen KV-Vorstand Dr. Gabriel Schmidt in Bayern sehen: Selbst als KV-Vorstand macht er beim von Dr. Hoppenthaller ausgehandelten Vertrag mit. Einem Vertrag, der letztlich den Untergang der Institution zur Folge hat, die er eigentlich nach besten Kräften schützen müsste. Als Eigennutzoptimierer verhält sich Dr. Schmidt rational, als KV-Vorstand schwächt er zugleich die Institution, deren Interessen er vertreten soll.
Hier müßte sich jeder einzelne Hausarzt in ganz Deutschland fragen, wieso ein KV-Vorstand bei den 73b mitmacht, oder? Offensichtlich kann selbst ein KV-Vorstand seinen Nutzen steigern, wenn er bei 73b mitmacht. Wenn sich aber ein KV-Vorstand mit seinem Wissensvorsprung in diesen Dingen dazu entschlossen hat mitzumachen, ist es dann nicht für jeden Hausarzt ratsam, ebenfalls bei den 73b mitzumachen?]
Die KV steht damit ziemlich schnell vor folgendem Problem:
Sie hat auf Grund der Topftrennung zwischen Haus- und Fachärzten im hausärztlichen Topf nichts mehr drin, um den KV-treuen Hausärzten noch irgendein Honorar zu zahlen, das die Hausärzte zufrieden stellt. Wären zudem alle Hausärzte in 73b, dann müssten selbst die Fachärzte Honorarkürzungen mitmachen, um die 73b der Hausärzte zu finanzieren. Hier gilt wiederum das Gleiche wie oben. Direkt entnehmen die 73b-Hausärzte natürlich nichts aus dem Facharzttopf, aber indirekt müssen die Fachärzte trotzdem dafür bluten. [Ein Ausgleichskanal stellen übrigens Laborleistungen dar, aber es gibt sicherlich noch andere Stellgrößen.] Selbst wenn die Hausärzte über 73b exakt nur den Anteil an der Gesamtvergütung entnehmen würden, der im hausärztlichen Topf ist, hat die KV sofort ein existenzielles Problem.
Denn die gesamte Verwaltung der KVBW ist auf die heutige Summe von Haus- und Fachärzten ausgelegt. Dafür zahlen die Ärzte derzeit unter 3% ihres Umsatzes. Brechen die Hausärzte komplett weg, die zahlen dann ja für die HÄVG, dann muss der Verwaltungsanteil für die Fachärzte kompensatorisch auf ca. 5% steigen. Das bedeutet wiederum nichts anderes, als dass die ausgezahlten Honorare der Fachärzte fallen müssen. Berücksichtigt man jetzt noch Leistungen, die in festen Euro vergütet werden, müssen andere Leistungen kompensatorisch noch schlechter vergütet werden.
Nun zu den Fachärzten.
Geht es allen Fachärzten gleichzeitig schlechter, dann regt man sich tierisch drüber auf. Aber solange es allen gleichermaßen schlechter geht, können die Menschen damit leben. Wenn es allerdings einigen deutlich besser und der Masse deutlich schlechter geht, dann ist das die beste Ausgangslage für Krawall an der Basis.
Mit den 73c für Kardiologen (nur AOK) und Gastroenterologen (nur AOK) sind momentan vernachlässigbare Anteile der Ärzte besser gestellt. Kommen die Orthopäden/Chirurgen (nur AOK) hingegen in den Genuss von 73c, dann ist das eine andere Hausnummer. Während fast alle Fachärzte bluten müssen, stellen sich die 73c-Teilnehmer besser. Hatten MEDI und HÄV zu Beginn noch das Problem, ihren Mitgliedern die Vorzüge von 73b zu verkaufen, so ist das dieses Mal völlig anders.
Die Fachärzte sehen ja, dass bei 73b deutlich mehr Honorar erzielt werden kann. Also werden die Fachärzte mit Zugang zu 73c-Verträgen ihre Patienten zum Kassenwechsel dringen. Schließlich haben sie ja auf Grund der höheren Verwaltungskostenumlage auch Verluste gehabt. Und je stärker die Verluste desto höher die Motivation zur Kompensation über den Weg des Kassenwechsels.
Damit haben die Fachärzte (im Weiteren nehme ich exemplarisch die Chirurgen) wiederum Marktmacht gegenüber den Kassen. Also werden die Kassen gar nicht umhin können, den Chirurgen adäquate Verträge anzubieten. Eine Pflicht zum Abschluss besteht für die Kassen nicht. Aber wenn die Chirurgen der Anlass für Kassenwechsel sind, dann bleibt allen anderen Kassen gar nichts anderes übrig, als auch für Chirurgen 73c anzubieten.
Das wäre jetzt wieder ein Zustand, bei dem die Ärzte gegenüber den Kassen nur wenig Marktmacht haben. Trotzdem ist dieser Zustand alles andere als stabil. Denn aus der gesamten Ärzteschaft stehen sich jetzt alle Hausärzte (73b) und alle Chirurgen (73c) besser. Die KV ist damit gezwungen, ihre hohen Verwaltungskosten auf noch weniger Köpfe umzulegen. Damit sinken die Honorare aller noch in der KV befindlichen Ärzte weiter. Zudem ergibt sich ein gewaltiger Spread zwischen den Selektivvertragsärzten und den KV-Ärzten. Warum soll ein spezialisierter Internist mit morbideren Patienten pro Fall mit deutlich weniger Honorar auskommen als ein Hausarzt mit ganz anderem Patientengut? Logisch ist das sicherlich nicht.
Der Druck innerhalb der nicht an Selektivverträgen teilnehmenden Fachgruppen steigt sofort an. Die jeweiligen Facharztverbände in BW, bisher überwiegend stramme KV-Soldaten, werden die Seiten wechseln - oder ihre Mitglieder an MEDI verlieren. Denn MEDI ist die einzige Organisation, die 73c abgeschlossen hat und binnen kurzer Zeit auch weitere Verträge abschließen kann. Zudem ist MEDI in der Situation immer auf der Gewinnerseite. Entweder wollen gesamte Verbände mit MEDI kooperieren, wie beispielsweise die Hausärzte, oder aber die Mitglieder werden mit den Füßen abstimmen und bei MEDI Mitglied werden.
Es ist jetzt müßig drüber zu spekulieren, ab wann MEDI genügend Marktmacht hat, um die Kassen noch zu ganz anderen Dingen zu animieren. Denn irgendwann wird sich dieser Prozess so beschleunigt und verselbstständigt haben, dass "die letzten" Facharztverbände gar nichts mehr tun müssen. MEDI wird für diese Fachgruppen, da auch MEDI-Mitglieder zu diesen Fachgruppen gehören, ebenfalls lukrativere Verträge abgeschlossen haben. Die KV ist dann nicht mehr reanimierungsfähig, weil völlig tot.
Soweit eine rein analytische Betrachtung dessen, was kommen wird. Sicherlich werden nicht alle Schritte genau so eintreten, aber die grobe Richtung sollte passen.
Beschleunigt wird die Entwicklung, wenn nicht nur in BW Aktivitäten herrschen. Würde beispielsweise in Nordrhein oder Westfalen-Lippe ebenfalls vom HÄV Hausarztverträge aktiv beworben, dann würden sich automatisch die höheren Teilnahmequoten bei 73b in BW früher einstellen. Die obige Darstellung stellt quasi das Szenario ohne jegliche Unterstützung aus anderen Verbänden oder Regionen dar. Kommt hingegen Unterstützung, dann kann das alles wie im Zeitraffer ablaufen.
[Man sehe sich nur einmal die Geschwindigkeit an, in der die Regierungen auf die Wirtschaftskrise in 2008 reagiert haben. Und dann schaue man sich an, wie lange es gedauert hat und wie mächtig die Interventionen der Euro-Länder zur Rettung des Euro waren. Aus ökonomischer Sicht ist das alles "ganz normal". Märkte müssen überreagieren, weil es andernfalls nicht zu einem neuen (temporären) stabilen Gleichgewicht kommen kann.]
Für die Ärzteschaft wäre es insgesamt von Vorteil, wenn dieser Prozess so schnell wie möglich abläuft. Denn je schneller desto weniger Kollateralschäden treten auf. Für die Bevölkerung wäre es auch von Vorteil, wenn das alles sehr schnell passiert. Denn je länger es dauert desto mehr wird der Ärztemangel zunehmen und desto höher werden die Preise für ärztliche Leistungen steigen.
Verhindern will eine solche Entwicklung natürlich das KV-System. Wenn man KBV-Chef Dr. Köhler richtig zugehört hat, dann ist eines klar: Dr. Köhler weiß, dass er diese Entwicklung eigentlich nicht mehr verhindern kann. Er kann nur noch dann gewinnen, wenn er die Entwicklung so verlangsamt, dass in 2013 die Verpflichtung zu 73b einkassiert wird. Gleichzeitig muss er während der ganzen Zeit darauf achten, dass es immer noch so viel Geld im System zu verteilen gibt, dass nichts schief geht. Da das "schief gehen" in vielen Fällen gleichbedeutend mit Ärztemangel ist, kann er hier nicht gegensteuern. Denn die Anzahl der Ärzte von heute ist durch politische Entscheidungen von vor über 12 Jahren bestimmt worden.
Insofern hat das KV-System heutiger Prägung sowieso keine Überlebenschance mehr.
Die Chefin des Spitzenverbandes der Krankenkassen, Dr. Pfeiffer, will gemäß einer Meldung vom 29.5.2010 bei den Ärzten 2,5% einsparen. Klar hat sie Einkommen geschrieben, aber sie meint Einnahmen, sprich Kürzung des KV-Honorares. Von Seite der Kassen wird der Druck auf das KV-System weiter zunehmen. Spätestens wenn die Zusatzbeiträge flächendeckend nicht mehr nur pauschal 8 Euro betragen sondern prozentual vom Einkommen erhoben werden, werden die Kassen einen Schuldigen für die Kostensteigerungen präsentieren wollen. Die Pharma-Industrie blutet jetzt schon, die Ärzte sollen nach dem Willen der Kassen folgen. Entweder sagen die Ärzte dann "jetzt reichts" oder sie schlucken es. Man muss kein Prophet sein, um von der KBV alles andere als ein "jetzt reichts" zu erwarten.
So wie das KV-System die Entwicklung zu behindern versucht, bestes Beispiel ist die KVN mit dem add-on-Vertrag, so könnten andere die Entwicklung forcieren. Zu den anderen zählen der BHÄV, MEDI, der HÄV in BW und möglicherweise auch der Landesverband des Hartmannbundes in Nordrhein. Auch der HÄV in Nordrhein informiert über Verträge nach 73b. Zusammen mit dem Hartmannbund könnten in Nordrhein zwei wichtige Player am Spielfeldrand stehen und auf ihre Einwechslung warten. Auf Bundesebene dürfte der Hartmannbund hingegen suboptimal aufgestellt sein, da sieht es beim HÄV schon deutlich besser aus.
Interessanterweise kam auch vom KV-Vorsitzenden Dr. Thamer aktuell die Botschaft, dass er sich durchaus an der Spitze einer Protestbewegung von Ärzten und Patienten sehen kann. Ein Optimist würde dies als ersten Schritt zur Absetzbewegung vom bisherigen System interpretieren – und zwar von einem namhaften Systemvertreter.
Möglicherweise ergibt sich hier nach mehreren Jahren wieder die Gelegenheit, dass verschiedene Gruppierungen im Interesse der Ärzteschaft an zur gleichen Zeit an gleichen Strick in die selbe Richtung ziehen.
www.brain2doc.de 1. Juni 2010
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