Wer hat bloß diesen Dilettanten im Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) so viel Gestaltungsmacht eingeräumt, dass die einfach so per Beschluss vom 19.04.2010 ein bürokratisches Monster zur Qualitätssicherung einführen wollten? (Quelle). Das Ministerium hat das Vorhaben des Gemeinsamen Bundesausschusses am 30.04.2010 erst einmal auf Eis gelegt (Quelle). Beim Datenschutz gibt es wohl noch erheblichen Klärungsbedarf. Das ist eine gute Nachricht. Denn das Vorhaben des GBA ist nicht nur ein bürokratisches Monster, und zugleich auch ein datenschutzrechtliches Husarenstück, es ist auch eine Demonstration von Abwesenheit fachlicher Kenntnis gepaart mit Größenwahn und Eigennutzoptimierung.

Die Allianz von Unkenntnis in Sachen Qualitätssicherung und Größenwahn in Sachen „Etablieren von neuen Verwaltungsstrukturen“ hat bei dem Vorhaben wohl Methode.

Zur Etablierung von neuen Verwaltungsstrukturen hat sich der Justitiar des Freien Verbandes deutscher Zahnärzte so geäußert. Zitat:
„Hier wird ein „Mikrokosmos“ der Qualitätssicherung geschaffen, der zu vielen neuen Stellen im Bereich der Gesundheitsverwaltung führen wird. Man fragt sich, wie ein solches Gebilde mit diversen neuen Einrichtungen auf Landes- und Bundesebene gelebt werden soll, ganz geschweige davon, mit welch zusätzlicher Bürokratie die Arzt- und Zahnarztpraxen zu kämpfen haben werden, wenn dieser Beschluss vom BMG abgesegnet wird.“

Dieser Einschätzung kann man noch hinzuzufügen: Wer bezahlt eigentlich die Zeche für dieses Vorhaben? Verkürzte Antwort: Erst die Ärzte aus ihren Einnahmen. Dann die Patienten durch geringere Behandlungstiefe.

Nachdem das Ministerium die rechtliche Seite hinsichtlich des Datenschutzes prüft und vom Freien Verband deutscher Zahnärzte der irre Verwaltungsaufwand schon beleuchtet wurde, bleibt noch ein weiterer zu besprechender Punkt übrig. Was soll oder kann eine so verordnete Qualitätssicherung für die Patienten überhaupt bringen? Wir betrachten im Weiteren die ökonomischen Aspekte und informieren über Möglichkeiten und Grenzen von Qualitätsmanagementsystemen.



Qualitätssicherung in der Medizin – und ihre Grenzen
Um Qualität verbessern zu können, muss zuerst der IST-Zustand bekannt sein. Denn nur wenn der IST-Zustand vor der Einleitung von Verbesserungsmaßnahmen als Ausgangszustand bekannt ist, lässt sich später eine Veränderung feststellen. IST-Zustände erfasst man typischerweise, in dem mittels geeigneter und objektiver Kriterien Parameter gemessen werden, die geeignet sind den IST-Zustand angemessen zu beschreiben. Hier beginnt bei der ärztlichen Behandlung schon das Drama.

Denn wie ein Blick in die einschlägigen Unterlagen von allen Normen rund um das Thema Qualitätsmanagementsystem im niedergelassenen Bereich zeigt, es hat bisher noch niemand geschafft, die Qualität der vom Arzt persönlich erbrachten allgemeinen und tagtäglichen Leistungen zu messen und das Ergebnis als relevante Kenngröße zu veröffentlichen. Wer hat schon beim Augenarzt ein medizinisches Benchmarking über die Qualität der Augenhintergrundspiegelung durchgeführt oder die Qualität der Aufklärung der Früherkennungsbildgebung im Brustkrebsscreening beim Hausarzt bewertet?

Da man den eigentlichen Prozess, nämlich die Behandlung und den Behandlungserfolg vieler Erkrankungen für den Einzelarzt in der Praxis, nicht ohne weiteres messen kann, weichen derzeit alle Qualitätsmanagementsysteme in Arztpraxen auf sekundäre Kriterien wie das Zählen von Feuerlöschern oder Fristen bei der Terminvergabe aus. Diese sekundären Kriterien sind leicht zu messen und statistisch auszuwerten. Rein formal sind damit die Anforderungen bezüglich der Messbarkeit von Qualitätsparametern erfüllt. Nur ist ein Rückschluss von solchen Sekundärparametern auf die Behandlungsqualität oder gar den Behandlungserfolg nicht möglich. Diese Sekundärparameter sind völlig ungeeignet, Primärparameter kann man dagegen nicht so ohne weiteres erfassen.

Erkrankungen sind individueller Natur, kein Patient ist wie der nächste. Und Aussagen zur Terminvergabe, zur Lenkung von Dokumenten oder Aufzeichnungen, zur Durchführung von internen Audits und zur Qualität der Datenschutzmaßnahmen lassen keinerlei Rückschluss auf die Qualität der Arbeit eines Arztes zu. Daraus folgt: Die Qualität der ärztlichen Behandlung lässt sich überwiegend nicht direkt messen.

Und wenn es dann mal um messbare Parameter wie Komplikationsraten nach Operationen geht, ist eine Uniklinik im Vergleich zu kleineren Krankenhäusern bzw. ambulanten Operateuren systematisch benachteiligt. Die Krankenhäuser (und ambulanten Operateure) könnten ihr Patientengut ja so auswählen, dass komplikationsträchtige Erkrankungen von vornherein auswärts (z. B. in der Uniklinik) operiert werden. Wenn eine Institution, die nur die schwierigeren Fälle zu behandeln hat, auch „weniger erfolgreich“ ist, im Volksmund leicht mit „schlechtere Qualität“ übersetzt, dann ist das für jeden Kenner der Materie normal. Aber eben nur für den Kenner, sprich Ärzte und vergleichbare Personen.

Um die Qualität eines Arztes zu bewerten, bleibt derzeit nichts anderes übrig, als jeden Behandlungsfall individuell von einem anderen Arzt prüfen zu lassen. Denn Behandlungsfälle in ihrer gesamten Komplexität zu erfassen und in einer Datenbank zu speichern und anschließend automatisch auszuwerten, das überfordert die zur Verfügung stehenden Systeme noch um Potenzen.

Nicht ohne Grund wird Qualitätssicherung in einem Teilsegment der ärztlichen Behandlung, dem Mammografiescreening, über einen zweiten Arzt durchgeführt. Hätte es eine andere Möglichkeit gegeben, hätte man sicherlich ein anderes und kostengünstigeres Verfahren als die Zweitmeinung gewählt. Dass dem nicht so ist, ist ein Indiz dafür, dass es kein anderes Verfahren gibt, um die Qualität zu sichern. Auch bei den Qualitätssicherungsmaßnahmen anderer bildgebender Verfahren, z.B. Sonografie, beurteilen andere Ärzte die Arbeit eines Kollegen. Weil die Überprüfung durch einen anderen Arzt aber sehr viel Geld kostet, ist dieses Verfahren entweder auf spezielle Verfahren beschränkt (Mammografiescreening), oder wird nur als Stichprobe durchgeführt (Sonografie) oder wird aus Kostengründen gar nicht angewendet.

Wenn man aber die Qualität der ärztlichen Behandlung im niedergelassenen Sektor gar nicht substanziell messen kann, hat dann das gesamte Vorhaben des GBA überhaupt eine Existenzberechtigung?

Klare Antwort auf diese Frage: Nein! Denn was soll ein Patient mit der zwar zutreffenden aber so alleine wenig aussagekräftigen Information anfangen, dass Termine in der Praxis A innerhalb von 7 Tagen vergeben werden und in der Praxis B in 3 Tagen. Ist Praxis A jetzt besser oder schlechter als Praxis B? Hat der Arzt in Praxis B nur deswegen 3 Tage Wartezeit, weil die Patienten lieber zur Praxis A gehen und dafür sogar längere Wartezeiten in Kauf nehmen, weil dort vermeintlich der bessere Arzt sitzt? Oder ist Arzt B besser, weil er sein Terminmanagement so im Griff hat, dass er die Wartezeiten bis auf 3 Tage reduzieren konnte?

Man könnte zurecht sogar so argumentieren: Der Arzt mit den längsten Wartezeiten wird der beste Arzt sein, weil sich unter den Patienten herumgesprochen hat, dass dieser Arzt ein guter Arzt ist. Oder liegt es vielleicht auch nur daran, dass Arzt A ein kleineres Regelleistungsvolumen als Arzt B hat und deswegen weniger Sprechzeit anbietet? Wie man an diesem trivialen Beispiel demonstriert, der Parameter „Wartezeit auf einen Termin“ ist leicht zu messen und kann statistisch hervorragend aufbereitet werden.

Nur steht das Ergebnis der Messung "Wartezeit", unabhängig von der Wahl des Bewertungsmaßstabes, in keinem fachlichen Zusammenhang mit der Qualität der ärztlichen Leistung.

Zum Schluss noch ein fiktives Beispiel, wie ein Patient auf Grund sachlich korrekter statistischer Angaben zu völlig falschen Schlussfolgerungen kommen kann.
Liest der Patient, dass der Arzt A bei ambulanten Operationen eine Komplikationsrate von 1,0% hat während Arzt B eine Komplikationsrate von 0,9% hat, dann ist für ihn die Entscheidung klar. Arzt B ist besser, seine Komplikationsrate ist niedriger. Bis zu dem Zeitpunkt denken GBA und Patient im Gleichklang – und sind mit sich und der Welt im Reinen.

Jetzt kommt aber Arzt C aus derselben Fachrichtung wie die beiden anderen Ärzte, der sich genau dieselben Informationen ansieht und dann zu seinem Patienten sagt: In Ihrem Falle würde ich trotzdem zu Arzt A gehen. Denn Arzt A führt ungefähr fünfmal so viele Operationen wie Arzt B aus, hat also weitaus mehr Erfahrung. Zudem ist Arzt A der weit und breit bekannteste Operateur, wenn es um Fälle geht, wo bei der ersten Operation etwas schief ging. Der Arzt A hat einen hervorragenden Ruf und was ich von ihm bisher gesehen habe, war tadellos. Das Patientenklientel von Arzt A ist zudem von hause aus sehr viel schwieriger. Dass er trotz der Revisionsoperationen und obwohl er alle schweren Fälle bekommt, während der Kollege, der nur Ersteingriffe sowie die leichten Fälle operiert, nur eine minimal höhere Komplikationsquote hat wie der Kollege B – das ist ein Zeichen für seine Extraklasse.

Man hätte natürlich auch andere Parameter als Komplikationsquote nehmen können, z. B. die Zeit zwischen OP und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Die Größe ist auch leicht zu messen - und genau so wenig aussagekräftig. Denn nach der OP kommt noch die Physiotherapie, da hat der Arzt gar keinen Einfluss darauf. Trotzdem hat die Qualität der Physiotherapie Auswirkungen auf die Gesundung des Patienten. In der Messtechnik heißt es dazu: Wer viel misst, misst viel Mist. Messen mit Sinn und Verstand wäre besser als Messen um des Messens willen. Kann man etwas nicht messen, sollte man ehrlich genug sein das auch zuzugeben und nicht aus reiner Verzweiflung irrelevante Parameter messen.

Zusammenfassung:
Aus Datenschutzgründen ist der Beschluss des GBA überprüfungswürdig. Da kümmert sich das BMG drum. Den Verwaltungsmoloch, der dafür geschaffen werden soll, hat der Verband Freier deutscher Zahnärzte kritisch hinterfragt. Packt man dazu noch die Erkenntnis, dass der gesamte Ansatz aus fachlicher Sicht gar nicht funktionieren kann, wäre man gut beraten, diesen Beschluss des GBA aus dem Verkehr zu ziehen.

Wozu dann das Ganze? Will sich da jemand eine Alibifunktion verschaffen, mit der man auch noch viel Geld verdienen kann?

Man hätte übrigens auch fragen können, was kostet die Einführung solcher Qualitätsvorschriften (in Euro) und was bringt die Einführung eines solchen Systems (in Euro). Wenn man dann noch berücksichtigte, dass rationale Wirtschaftssubjekte nur so lange Geld investieren wie sie mindestens den gleichen Betrag wieder an anderer Stelle reinholen (für Fortgeschrittene: Grenzkosten = Grenznutzen), dann ist das Vorhaben aus ökonomischer Sicht sofort einzustellen. Egal wie billig es wäre, und es wird garantiert weder billig noch günstig sein, es stellt eine glatte Ressourcenverschwendung dar. Bis zur Veröffentlichung einer Kosten-Nutzen-Analyse, die das Gegenteil beweist, halte ich an meiner Meinung fest.

Franz-Josef Müller
Volkswirt , u. a. seit 1992 Auditor für Qualitätsmanagementsysteme
www.brain2doc.de am 2. Juni 2010