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Aus ökonomischer Sicht lässt sich die Frage, ob ein Hausarzt bei der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach § 73b mitmachen soll oder nicht, leicht beantworten. Solange der Hausarzt für einen über die KV abgerechneten Behandlungsfall deutlich weniger Honorar als über 73b erhält, stellt sich der Hausarzt mit einer Teilnahme an der HzV besser (siehe auch Dowload wie oben: Tabelle 1: Auszahlungsmatrix) [9 KB] . Also macht der Hausarzt mit.

Wäre die Frage so eindimensional, wäre also lediglich die Honorarhöhe für die Entscheidung heranzuziehen, wäre dieser Beitrag mit dem obigen ersten Absatz abgeschlossen. Wenn wir uns auf brain2doc.de trotzdem intensiv mit der Frage beschäftigen, dann steckt aus unserer Sicht mehr dahinter als die Frage, wo gibt es mehr Geld.

Sogenannte Selektivverträge, und dazu zählt die HzV nach § 73b genau so wie Verträge nach § 73c (Fachärzte), werden derzeit von Seiten der K(B)V abgelehnt, den Sonderfall Niedersachsen einmal außen vor gelassen. Das KV-System befürchtet den Verlust der eigenen Existenz, falls flächendeckend Selektivverträge abgeschlossen werden. Bei Selektivverträgen fließt nämlich das Honorar an der KV vorbei zu den Ärzten. Mit der Honorar(um)verteilerfunktion würde die KV zugleich auch implizit den ihr nach SGB V übertragenen Sicherstellungsauftrag verlieren. Dann wäre die KV schlicht überflüssig.

Von Interessenvertretungen der Ärzte außerhalb des KV-Systems wird gerne das Argument vorgetragen, eine Teilnahme der Hausärzte an der HzV würde das viel wichtigere Ziel Direktabrechnung / Kostenerstattung (DA/KE) unterlaufen. Wie an anderer Stelle (Selektivverträge contra Direktabrechnung) schon aufgezeigt, fällt solch eine Behauptung unter „reine Stimmungsmache“. Denn in der Praxis lassen sich beide Strategien konfliktfrei parallel verfolgen. So kann ein Hausarzt aktuell bei der HzV mitmachen, und stellt sich somit sofort deutlich besser (s. Tabelle 2: Zahlenbeispiele [9 KB] ), während er gleichzeitig das langfristige Ziel DA/KE unterstützt. Ausschließlich das Ziel DA/KE zu unterstützen und auf die HzV zu verzichten, das bedeutet für den Hausarzt unterm Strich nichts anderes, als viel Geld zu verschenken. Wer genug hat, der kann es sich leisten. Wer hingegen auf jeden Cent angewiesen ist, der kann gar nicht anders, als bei der HzV mitzumachen. Wenn rund 7.000 der 9.000 bayerischen Hausärzte an der HzV teilnehmen, darunter das hausärztliche KV-Vorstandsmitglied Dr. Gabriel Schmidt, dann liegt doch die Frage auf der Hand: Warum machen die das? Wir versuchen eine Erklärung dafür zu geben. Am Ende sollte klar geworden sein, dass sich die 7.000 Hausärzte in Bayern rational verhalten haben.

In Tabelle 1 sind vier derzeit mögliche Handlungsstrategien für Hausärzte aufgeführt. Je nachdem, für welche Strategie man sich entscheidet, erhält man eine „Auszahlung“ in unterschiedlicher Höhe. Die hier betrachtete Auszahlung wurde auf das durchschnittliche Honorar pro Behandlungsfall reduziert. Nicht mit Geld zu erfassende Größen, wie z. B. Anerkennung der Patienten, haben auf die Höhe der Auszahlung keinen Einfluss. Per se gilt die ökonomische Grundannahme, dass eine höhere Auszahlung dem Hausarzt auch einen höheren ökonomischen Nutzen stiftet.

In der Spalte "Honorar aktuell" ist der Wert von 80 € am höchsten. Der Wert kommt zweimal vor. Ein Nutzenoptimierer ist damit zwischen den Strategien HzV und HzV+DA/KE indifferent. Da die Auszahlung auf jeden Fall höher als bei allen anderen Strategien ist, wird er sich für eine der beiden Strategien entscheiden.

Beim "langfristigen Honorar" ist die Strategie HzV+DA/KE der Strategie HzV nur dann überlegen, wenn mit DA/KE ein Honorarplus erwirtschaftet werden kann. Hierzu wäre Voraussetzung, dass der Gesetzgeber die Voraussetzungen schaffen muss, also Umstellung von Sachleistungssystem auf Kostenerstattung plus eine entsprechende Honorarordnung. Im für die Ärzte günstigen Falle stellt sich bei beiden Strategien das Maximum X ein, dann wären die Strategien gleichwertig. In dem Fall ist HzV+DA/KE langfristig die überlegene Strategie. Unter Berücksichtigung dieser Unsicherheit ist HzV+DA/KE die langfristige Strategie, die dem Hausarzt ein Nutzenmaximum beschert.

Wenn die aktuelle Strategie sowohl bei HzV als auch bei HzV+DA/KE ein Nutzenmaximum generiert und langfristig HzV+DA/KE die Strategie mit dem höchsten Nutzen für die Hausärzte darstellt, dann ist HzV+DA/KE die beste Strategie. Es gibt weder aktuell noch langfristig eine Strategie, die dem Hausarzt eine höhere Auszahlung beschert. Aus rationalem Gesichtspunkt gilt daher:

Hausärzte haben keine Wahl: 73b muss sein.

Wie an den Zahlenbeispielen leicht zu erkennen, ist es für einen Arzt nutzensteigernd, bei der HzV mitzumachen. Die ersten Schiedsverfahren sind abgeschlossen, die darin festgesetzten Honorare bieten immer noch einen deutlichen Mehrerlös pro Fall. Nach Abschluss der noch offenen Schiedsverfahren werden in einigen Monaten für alle Kassen Verträge zur HzV zur Verfügung stehen.

Ab dem Zeitpunkt haben es die Ärzte selbst in der Hand, wie hoch der Anteil an HzV-Patienten in der Praxis sein wird (siehe dazu auch Beitrag). Wegen der nur leicht ansteigenden Kosten wird sich zudem ein großer Teil des Mehrerlöses als Steigerung des Überschusses der Praxis bemerkbar machen.

Wer sich den Luxus leisten kann, auf Mehreinnahmen in solch einer Größenordnung zu verzichten, der hat auch jetzt schon keinen Grund zur Klage. Wer es sich nicht leisten kann, weil er kaum noch weiß wie er das laufende Jahr überstehen soll, der hat keine andere Wahl als bei der HzV mitzumachen. Wer sich trotzdem gegen eine Teilnahme bei der HzV entscheidet, der hat völlig andere Prioritäten.

Für Verträge zur HzV nach SGB V § 73b sind die Honorare für die nächsten drei Jahre bekannt und fest. Was mit den Honoraren in der KV passiert, das steht dagegen völlig in den Sternen. Eines scheint aber sicher zu sein: Das Honorar in der KV wird auf Dauer weit unterhalb der Honorare in der HzV liegen. Wenn es bisher bei KV-Honoraren immer nur abwärts ging, warum sollte sich der Trend zum Positiven ändern? Die Historie spricht vollkommen dagegen.

Bei entsprechenden Selektivverträgen für die Fachärzte, Rechtsgrundlage ist hier der § 73c, gelten die obigen Ausführungen entsprechend.

Ein Arzt, der sein eigenes wirtschaftliches Überleben für die nächsten Jahre über solche Selektivverträge gesichert hat, besetzt eine Position der Stärke. Er kann es sich leisten, auf die Umsetzung von DA/KE durch den Gesetzgeber zu warten. Ob es ein Jahr oder drei Jahre dauert, bis der Gesetzgeber das Sachleistungssystem durch ein Kostenerstattungssystem ersetzt, der Arzt in der HzV kann bei einem Mehr von 35 Euro pro Fall deutlich entspannter warten als ein Arzt, der ausschließlich auf das KV-Honorar angewiesen ist.

Kommt DA/KE nicht, dann steht er sich während der gesamten Wartezeit besser als der Arzt, der alles auf die eine Karte DA/KE gesetzt hat. Lässt DA/KE längere Zeit auf sich warten oder kommt möglicherweise erst einmal gar nicht, dann überlebt der Arzt in der HzV den Arzt im KV-System in wirtschaftlicher Hinsicht auf jeden Fall. Die Hausärzte in Bayern haben mehrheitlich für sich entschieden, dass ihnen 80 € pro Fall einen höheren Nutzen stiften als 45 €. Diese Hausärzte verhalten sich so, wie es Ökonomen als rational ansehen.

www.brain2doc.de 28. Januar 2010