Es gibt keine Ökonomisierung der Medizin
Ökonomen beschäftigen sich mit der Bewirtschaftung von beschränkten Ressourcen. Und solange nicht jeder Mensch immer und überall medizinische Versorgung auf allerhöchstem Niveau in unbegrenztem Umfange zur Verfügung hat, sind Entscheidungen über die Verteilung der beschränkten Ressourcen notwendig. Jeder Haushaltsvorstand in einer Familie macht das tagtäglich, auch Sie.
Seitens der Ökonomen existiert kein Spannungsfeld zwischen Ökonomie und Ethik. Wer auch immer ethische Kriterien oder eine Rangordnung aufstellt, darf das gerne machen.
Ökonomen sind nur dabei behilflich, die beschränkten Ressourcen möglichst produktiv einzusetzen. Ressourcen unter Vernachlässigung ökonomischer Erkenntnisse zu verteilen wäre dagegen ein überaus unethischer Akt, da es eine Ressourcenverschwendung darstellen würde, zu deutsch Geld aus dem Fenster schmeißen. Dem entsprechend nimmt ein Ökonom die Präferenzen eines Menschen, seine "individuelle Nutzenfunktion", einfach zur Kenntnis und stellt sie nicht in Frage. Versprechen sich die Menschen von einer ethisch wertvollen Haltung eine Nutzensteigerung, dann steigern sie ihren Nutzen wenn sie die Ethik in den Vordergrund stellen.
Ist es für jemanden nutzensteigernd, ethisch wertvoll zu arbeiten und ist es gleichzeitig für ihn nutzenmindernd, für seine Arbeit viel Geld zu verlangen - dann wird der Mensch ethisch hochstehende Anforderungen mit seiner Tätigkeit erfüllen, aber mit einem möglicherweise niedrigen Honorar leben müssen. Ökonomen tolerieren diese Einschätzungen genau so wie völlig konträre Präferenzen.
Wenn jemand für sich beschließt, dass er einerseits ein gewisses Niveau ethischen Handelns erreichen und andererseits für seine Arbeit zugleich auch anständig entlohnt werden will, dann wird es schwieriger. Je nachdem, ob der Mensch für 10 Einheiten mehr Ethik auf eine Einheit Geld verzichten kann, oder ob er für eine Einheit mehr Ethik auch eine Einheit mehr Geld haben möchte, sind die Nutzenfunktionen völlig unterschiedlich ausgeprägt. Alle möglichen Austauschkombinationen zwischen den beiden nutzenstiftenden Elementen, Geld bzw. Ethik, sind möglich. Es hängt also immer nur vom Individuum ab, welche Präferenzen es setzt.
Zurück zu den Ärzten. Vermutlich wäre es ihnen am liebsten, sie könnten mit ihrer Arbeit höchsten ethischen Ansprüchen genügen und gleichzeitig auch ein sehr hohes Honorar erhalten. So erstrebenswert das auch immer sein könnte, es würde mit einer "hässlichen" Randbedingung kollidieren, die man auch nicht wegdiskutieren, ignorieren oder beschönigen kann. Die Ressource Geld, die man für das ärztliche Honorar benötigt, steht nur in sehr begrenztem Umfange zur Verfügung. Das ist die nackte Realität - vor der viele Ärzte gerne die Augen verschließen und sich ausschließlich auf die ethische Argumentation zurückziehen. Diese Realität nicht zur Kenntnis zu nehmen, das ist das Problem vieler Ärzte. Und ihrer Funktionäre.
Doch selbst aggressives Ignorieren löst das Problem nicht. Geld ist nun mal nur in beschränkten Umfange vorhanden und so läuft es bei jedem einzelnen Arzt auf die Frage hinaus, wie er es persönlich mit dem Verhältnis zu Ethik und zu Geld hält. Wer für eine ethisch höherstehende Haltung auf Geld verzichtet, der hat eben eine andere "Nutzenfunktion" als jemand, der sagt: "Ethik ist schön und gut, aber davon kann ich weder meine Familie ernähren noch meinen sonstigen finanziellen Verpflichtungen nachkommen."
Jeder Arzt muss für sich individuell entscheiden, wo seine Präferenzen liegen. Wer behauptet, dass bei ihm Ethik über alles geht, der darf sich nicht über zu niedriges Honorar beklagen. Das wäre irrational. Wer für sich reklamiert, dass er unbedingt ein höheres Honorar für seine Arbeit haben muss, der sollte darauf achten, dass er sich nicht im Gestrüpp der Diskussion verfängt. Jeder einzelne Arzt muss für sich entscheiden, ob er pur auf Ethik, pur auf Monetik oder auf eine Kombination aus Ethik und Monetik steht. Das Ergebnis dieser Präferenzenbildung nennen Ökonomen die "individuelle Nutzenfunktion".
Steht diese Nutzenfunktion einmal fest, kann ein Ökonom für das Individuum genau extrahieren, welches Verhalten für das spezielle Individuum "nutzensteigernd" ist. Beklagte sich das Individuum anschließend über die vom Ökonomen vorgeschlagene Verhaltensweise, weil sie ihm zu ethisch oder zu monetisch erscheint, so hat das Individuum einmal die Unwahrheit gesagt. Entweder als es darum ging, seine Präferenzen zu äußern oder als es sich beklagte.
Wer nicht in der Lage ist Prioritäten selbst zu setzen oder wer sich davor drückt, der wird damit leben müssen, dass andere für ihn die Prioritäten setzen. Kassen und Politik haben die Priorität für die Ärzte einseitig bei der Ethik gesetzt ("Der Arzt darf SEINE Patienten nicht unversorgt lassen"). Viele Ärzte lassen sich auf diese extern vorgegebene Nutzenfunktion ein. Genau deswegen lassen sie sich am so gebildeten Nasenring seit vielen Jahren durch die Manege ziehen. In eigener Sache setzen Kassen und Politiker völlig andere Prioritäten, als sie sie den Ärzten vorschreiben. Wer beim Arzt unter „Patient“ firmiert, der ist bei der Kasse „Mitglied“ oder „Versicherter“ und für den Politiker ist es der „Wähler“.
Wäre ich Arzt, so würde ich Kassen und Politik sagen: Solange ihr die Behandlung eurer Versicherten und eurer Patienten nicht in vollem Umfange angemessen bezahlen wollt, solange werde ich die Leistungen auch nur so weit erbringen können, wie das Honorar reicht. Damit sind meine Präferenzen eindeutig: Ich verhalte mich im ökonomischen Sinne rational als Eigennutzmaximierer.
Ein Beispiel für Ökonomie, also die Bewirtschaftung von beschränkten Ressourcen:
In einem budgetierten System steht nur eine bestimmte Menge an Geld zur Verfügung. In meinem fiktiven Beispiel seien es 50.000 Euro. Behandelt der Arzt nur einen einzigen Patienten, beträgt der Fallwert 50.000 Euro. Bei 1.000 Patienten sind es 50 Euro Fallwert und bei 5.000 Patienten (Achtung, es ist eine Extremwertbetrachtung) sind es noch 10 Euro. Die Kosten der Praxis liegen bei einem Patienten bei 20.000 Euro (bei 1.000 Pat. sind es 30.000 Euro und bei 5.000 Pat. fallen 48.000 Euro an).
Damit liegt der Überschuss des Arztes mit nur einem Patienten bei 30.000 Euro, bei 1.000 Pat. bei 20.000 Euro und bei 5.000 Pat. verbleiben noch 2.000 Euro. Würde der Arzt ausschließlich seinen Überschuss maximieren, so würde er nur einen einzigen Patienten behandeln. Dieser Arzt wäre vermutlich zusätzlich Ökonom.
Würde der Arzt dagegen ohne Rücksicht auf seinen Überschuss "rund um die Uhr" Patienten mit der Begründung "ich gehe auf meine Patienten ein" behandeln, so läge der Überschuss bei 2.000 Euro. Ich habe schon verstanden, dass sich viele Ärzte nicht als Unternehmer (mit der Eigenschaft des Eigennutzoptimierers) sehen. Es ist nicht meine Aufgabe, diese Ärzte dazu zu bekehren, sich im ökonomischen Sinne rational zu verhalten.
Wenn sich die Ärzte aber nicht rational verhalten, warum klagen sie dann über ein Honorar von 2.000 Euro bei 70 Stunden pro Woche, schlechten Arbeitsbedingungen etc.? Wer sich als Wirtschaftssubjekt nicht rational verhält, darf sich nicht wundern, dass er ausgebeutet wird. Sich fortdauernd nicht rational zu verhalten und trotzdem auf eine Besserung der eigenen Situation zu hoffen, das impliziert automatisch den Eingriff einer Autorität zu Gunsten des Arztes. Ein System, in dem Dritte so steuernd eingreifen, nennt man gemeinhin Planwirtschaft. Aber exakt die Planwirtschaft hat die Ärzte in die derzeitige Situation gebracht. Im mehr externen Eingriffen, also noch mehr Planwirtschaft, kann die Lösung für die Ärzte also auf keinen Fall liegen.
Wenn Ärzte ein angemessenes Honorar erzielen wollen, ist es nicht nur hilfreich sondern geradezu unabdingbar, sich rational zu verhalten. Andernfalls besteht die hohe Wahrscheinlichkeit, dass Ärzte niemals ein angemessenes Honorar erhalten werden. Denn freiwillig geben wird man es ihnen sicher nicht. Nachdem es die Ärzte über viele Jahre hinweg versäumt haben, sich rational zu verhalten, ist ihr Honorar auf ein völlig unakzeptables Niveau abgesunken. Ändern die Ärzte nicht schnell ihr Verhalten von „nicht rational“ auf „rational“, so wird der Preis für diese ausbleibende Verhaltensänderung von vielen Ärzten in Form des Praxiskonkurs gezahlt werden.
Ist ein Arzt erst einmal in Konkurs gegangen, nimmt er nicht mehr an der ärztlichen Versorgung teil. Somit kann er weniger für Patienten tun als ein Arzt, der zu welchem Preis auch immer, noch an der ärztlichen Versorgung teilnimmt. Unter dem Strich verhalten sich Ärzte ethischer, wenn sie soviel Honorar fordern, dass sie überleben können. Denn nur in dem Falle können sie weiterhin für ihre Patienten tätig werden.
FJM
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